МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ТАНЬКО Ольга Петрівна

УДК 616.36-0022.008.853

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК З ХРОНІЧНИМИ ГЕПАТИТАМИ ТА ПРИ РОЗВИТКУ У НИХ HELLP – СИНДРОМУ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2001

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: академік НАН України, доктор медичних наук,

професор Грищенко Валентин Іванович,

Харківський державний медичний університет МОЗ

України, завідувач кафедри акушерства і гінекології

№1, Інститут проблем кріобіології та кріомедицини

НАН України, директор

Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН і АМН України, доктор

медичних наук, професор Степанківська Галина

Костянтинівна, Національний медичний

університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ,

професор кафедри акушерства і гінекології №1

доктор медичних наук, професор Дашкевич

Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії,

акушерства та гінекології АМН України, м. Київ,

завідувач відділення екстрагенітальної патології

доктор медичних наук, професор Богдашкін

Микола Григорович, Харківський державний

медичний університет, професор кафедри

акушерства і гінекології №2

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ

України

Захист відбудеться “_26_” квітня 2001р. о 13-30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна,4)

Автореферат розісланий “24” березня 2001р.

В/о вченого секретаря

д. мед. н., професор І.В. Сорокіна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

У період демографічної кризи в Україні, низького соціально-економічного рівня, екологічних негараздів лікарі-акушери несуть особисту відповідальність за кожну народжену дитину, та жінку, що народжує (В.І. Грищенко, 1986; Г.К. Степанківська, 1997; Р.В. Богатирьова, 1999; Н.Г. Гойда, 1999).

Однією із суттєвих клінічних особливостей сучасної акушерської патології є поліморбідність, поєднання як акушерських, так і екстрагенітальних ознак, часто із синдромом взаємоускладнення. На показники материнської і перинатальної захворюваності та смертності особливо впливає патологія печінки та жовчовивідних шляхів (Є.Т. Михайленко та співавт., 1990; С.Г. Бурков та співавт., 1994; В.Є. Дашкевич, 1999). Виношування вагітності та пологи на тлі хронічних захворювань печінки погіршують стан здоров'я жінки, призводячи до прогресування хвороби, а іноді стають причиною смерті хворої (Л.Н Валенкович та співавт., 1987; М.М. Шехтман та співавт., 1998; S.G. Donvas et al., 1983). Із цього випливає, що удосконалення методів ранньої діагностики, профілактики та терапії порушень стану вагітної при захворюваннях печінки суттєве для сучасного акушерства.

Актуальність теми. На сьогодні достатньо вивчені показники функціонального стану печінки у вагітних при хронічних захворюваннях гепато-біліарної системи, включаючи білковий, жировий, вуглеводний та енергетичний обміни, пігментну функцію печінки та ферментативний спектр сироватки крові у здорових вагітних і при патології печінки та жовчовивідних шляхів ( Ф. Аріас, 1989; В.Т. Германов та співавт., 1991), детально вивчений обмін стероідних гормонів (Л.В. Тимошенко та співавт., 1981; С.С.К Ієн, Р.В.Джаффе, 1998). Широко застосовується ультразвукова діагностика захворювань печінки та жовчовивідних шляхів (Т.Ю. Пестрікова, 1994; А.Н. Стрижаков та співавт., 1997), визначено діагностичну цінність використання магнітно-резонансної томографії . Слід зазначити, що дані про імунологічний статус вагітних з патологією гепатобіліарної системи часто носять суперечливий характер (А.С. Логвінов, 1991; В.Т. Германов та співавт., 1993; Є.Ф. Чернушенко, 1996). У літературі не знайдено даних про комплексну оцінку рівня та етапів пошкодження фетоплацентарного комплексу з урахуванням даних про гормоно-синтезуючу функцію, морфологічну, імуноморфологічну, ультраструктурну характеристики плаценти.

Найточнішим методом діагностики хронічного гепатиту на сьогодні є проведення морфологічного дослідження тканини печінки, одержаної шляхом черезшкіряної пункційної біопсії або лапароскопіі, що небезпечно для вагітної жінки так само, як і виконання інших інструментальних методів дослідження: радіонуклід-ного сканування печінки, спленопортографії. Разом із цим необхідно зазначити переваги додаткових неінвазивних методів дослідження: реовазографії, ядерно-магнітного резонансу, цінність яких у вагітних із захворюванням гепатобіліарної системи ще не виявлено.

У наш час існує достатня кількість препаратів, які застосовуються в сучасній медицині для проведення комплексної патогенетичної терапії хворих із хронічною патологією гепатобіліарної системи ( М.Г. Богдашкін, 1990; Д.Д. Курбанов та співавт., 1993; S.G. Donvas et al., 1983). Значну лікувальну цінність мають різні варіанти дієтотерапії та лікувального харчування, які суттєво впливають на обмінні та регенеративні процеси, жовчоутворення та жовчовиведення, ендокринно-гуморальні регуляторні механізми . Потребує подальшого вивчення питання про вживання сорбційної терапії та лікувальних мінеральних вод при хронічних захворюваннях печінки та жовчовивідних шляхів у вагітних. Але фармакозалежність, фармакорезистентність, побічні дії медичних препаратів часто обумовлюють відсутність ефекту від застосування ліків та небажаний наслідок. Слід пам'ятати, що використання медикаментів при хронічних гепатитах повинно бути вкрай обгрунтованим та обережним, оскільки метаболізм лікарських препаратів здійснюється в більшості випадків у печінці, функція якої при хронічних гепатитах попередньо пошкоджена. Пріоритетним напрямком на сьогодні є вивчення впливу сучасних біогенних технологій: клітинної та тканинної терапії на перебіг вагітності та пологів у жінок із хронічними гепатитами. У сучасній вітчизняній літературі недостатньо відомостей про HELLP- синдром, не зважаючи на те, що ця недуга супроводжує важкий перебіг гестозу від 4 до 12 % випадків і характеризується високою материнською (до 75%) та перинатальною (79 на 1000) смертністю (Є.І. Ніколаєва та співавт., 1994; Г.М. Савєльєва та співавт, 1997; В.Я. Голота, М.Я. Чернега, 1999; I. Erhard et al., 1997; S. Jirsova et al., 1997). У зв'язку із цим важливою проблемою є з'ясування патогенетичних механізмів перебігу вагітності та пологів у жінок з хронічними гепатитами та пізніми гестозами, що супроводжуються HELLP- синдромом та вирішення питання щодо необхідності проведення ефективної корегуючої терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського державного медичного університету і є фрагментом роботи “Розробка методів діагностики, лікування і про-філак-тика перинатальної захворюваності і смертності та порушень репродуктивної функції” (МОЗ України, № державної реєстрації 01980002622, 1997-2000р.р.) Розробки автора по впровадженню методів екстра-корпоральної детоксикації та тканинної терапії для лікування вагітних із хронічними захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів стали базовими для виконання науково-дослідної роботи, що одержала фінансування Міністерства охорони здоров'я України “Застосування екстракорпоральної детоксикації та тканинної терапії з метою лікування захворювань гепатобіліарної системи у вагітних” (шифр теми ВН.01.98, № державної реєстрації 01980002623, 1998-2000р.р.).

Мета дослідження. Визначення особливостей перебігу вагітності та пологів у жінок із хронічними гепатитами та HELLP – синдромом, обгрунтування нових закономірностей патогенезу з урахуванням морфо-функціональних, імуно-морфологічних, імунологічних, гормональних, метаболічних змін на органному, тканинному та клітинному рівнях, розробка нових методів діагностики, профілактики та лікування вказаної патології.

Завдання дослідження. 1. Проаналізувати особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з хронічними гепатитами з урахуванням основних етіологічних чинників та патогенетичних механізмів розвитку вказаної патології на сучасному етапі.

2. Вивчити стан фетоплацентарного комплексу у вагітних із хронічними захворюваннями печінки за допомогою ультразвукового, магнітно-резонанс-ного, гормональних, імунологічних, реовазографіч-ного методів дослідження.

3. Визначити стан та особливості процесів ліпопероксидації та антиоксидантного захисту в жінок з патологією, що досліджувалась.

4. Експериментально довести клінічну ефективність гетеротопічної трансп-лантації фетального тимусу у вагітних з патологією гепатобіліарної системи.

5. Обгрунтувати позитивний вплив методів екстракорпоральної деток-сикації і тканинної трансплантації та порівняти їх дію з існуючими методами лікування хронічних гепатитів у вагітних.

6. Визначити на сучасному рівні маркери розвитку HELLP – синдрому в жінок із хронічними захворюваннями печінки .

7. Довести існування аутоімунного компоненту в патогенезі розвитку HELLP – синдрому.

8. Обгрунтувати методи профілактики HELLP– синдрому у жінок із хронічними гепатитами.

Об'єкт дослідження: перебіг вагітності та пологів при хронічних захворюваннях гепатобіліарної системи.

Предмет дослідження: розробка методів діагностики, лікування і про-філактики ускладнень вагітності при хронічних захворюваннях печін-ки.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані клініко-лабораторні, клініко-інструментальні, біохімічні, радіоімунологічні, імунологічні, імуноморфологічні, морфологічні та статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. У представленій ро-бо-ті вперше визначено особливості перебігу вагітності та пологів у жі-нок із хронічними гепатитами з урахуванням основних етіологічних чин-ни-ків та їх патофізіологічних зв'язків з розвитком акушерських усклад-нень.

У процесі проведених досліджень у вагітних з хронічними захворюваннями печінки вперше:

—

—

—

—

—

—

—

У роботі вперше показано, що хронічний гепатит є підставою для розвитку HELLP – синдрому, визначено на сучасному рівні маркери розвитку HELLP– синдрому, доведено пріоритетне значення аутоімунного компоненту в патогенезі розвитку HELLP – синдрому у жінок із хронічними гепатитами.

Уперше розроблено заходи профілактики розвитку HELLP – синдрому у вагітних з хронічними захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень встановлено інформаційну значущість інтегрального показника стану фетоплацентарного комплексу у вагітних із хронічними захворюваннями печінки. Обгрунтовано й уточнено групи ризику по розвитку акушерських ускладнень у контингенту, що досліджувався.

Доведено, що використання запропонованого лікувального комплексу, який включає методи екстракорпоральної детоксикації та тканинної терапії, сприяє поліпшенню стану жінок із хронічними гепатитами, зниженню показників материнської та перинатальної захворюваності і смертності.

Розроблено та впроваджено в практику критерії розвитку HELLP – синдрому та заходи його профілактики у жінок із хронічною патологією гепатобіліарної системи.

Результати проведених досліджень впроваджено в роботу пологових відділень міста Харкова та Харківської області, м. Луганська та Луганської області, м. Суми та Сумської області, м. Полтави, м. Дніпропетровська.

Дані, що отримали, використовуються в лекційному курсі для студентів Харківського державного медичного університету, студентів, лікарів-інтернів та слухачів факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава), студентів медичного факультету Сумського державного університету.

За результатами досліджень підготовлені методичні рекомендації. Оформлено та отримано позитивні рішення на видачу 3 патентів України на винахід.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети й завдань дослідження, методологічних основ її виконання. Дисертантом самостійно проводилися радіоімунологічні дослідження, визначення гормонів плазми крові, реовазографічні дослідження, підготовка матеріалу біологічних рідин для визначення показників ПОЛ, імунного статусу, ферментів антиоксидантного захисту. Здобувачем самостійно проведено експериментальні дослідження, клінічні спостереження.

Особисто проаналізовано отримані результати, зроблено їх статистичну обробку. Дисертантом самостійно проводився вибір препаратів запропонованого терапевтичного комплексу та розробка схем їх використання.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлено на X з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996 р.), 2 Національному конгресі анестезіологів України (Харків, 1996), Х з'їзді трансплантологів України (Київ, 2000), на Пленумах Асоціації акушерів-гінекологів України (Сімферополь, 1998, Ужгород, 1999, Івано-Франківськ, 2000), науково-практичній конференції акушерів-гінекологів України “Нетрадиційні методи лікування в акушерстві і гінекології” (Одеса, 2000), IIму Конгресі Української асоціації спеціалістів УЗД в перинаталогії, генетиці та гінекології “Плід як частина родини” (Харків,2000)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 42 роботи, серед них 25 статей у провідних наукових журналах, одержано 3 позитивних рішення на видачу патента на винахід.

Обсяг дисертації та структура дисертації. Дисертація викладена на 301 сторінці машинопису та включає : вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки. Список використаних джерел складає 461літературне посилання. Матеріали дисертації ілюстровано 37 таблицями, 29 рисунками, 15 макро- та мікрофотографіями, які розміщені на 23 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі завдань досліджено 290 жінок, що були розподілені на 4 клінічні групи. Досліджених жінок з хронічними гепатитами розподіляли згідно Класифікації гепатитів, прийнятій у Лос-Анжелесі в 1994 році з урахуванням рекомендацій Паризького конценсусу (1999р).

І клінічну групу (контрольну) склали 60 (20,7%) жінок з фізіологічним перебігом вагітності, що знаходились під наглядом жіночої консультації.

До ІІ клінічної групи увійшли 108 (37,2%) жінок із хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи в І триместрі вагітності. Серед них 58 жінок страждали на хронічний вірусний гепатит В, у 50 жінок виявлено криптогенний гепатит , у 17 з них встановлено наявність неспецифічного реактивного гепатиту / згідно МКБ – X Кх75.2/.

ІІІ клінічна група була представлена 122 (42,1%) жінками із хронічними захворюваннями печінки у ІІ – ІІІ триместрі вагітності. Серед них 67 пацієнток страждали на хронічний вірусний гепатит В; 55 – на криптогенний гепатит, у 11 з них виявлено наявність неспецифічного реактивного гепатиту.

За ступенем важкості перебіг захворювання у вагітних ІІ та ІІІ клінічних груп характеризувався мінімальною активністю патологічного процесу. Діагноз вірусного гепатиту В підтверджений виділенням антигенних маркерів і антитіл до вірусу гепатиту В, а також відсутністю лабораторних маркерів інших вірусних гепатитів при термінах захворювання від 6 місяців та більше. Усі вагітні з хронічним вірусним гепатитом В знаходились у стадії інтеграції віруса. ІV клінічну групу склали 32 (11%) вагітні жінки з хронічними гепатитами з II та III клінічних груп, перебіг вагітності у яких ускладнився HELLP-синдромом. Серед них 21 жінка страждала на хронічний вірусний гепатит В, 11 мали хронічний криптогенний гепатит, у 3 з них було встановлено наявність неспецифічного реактивного гепатиту. Розподіл пацієнток на клінічні групи представлений на рис. 1.

Рис 1. Розподіл жінок на клінічні групи (у %): всього 290

І. Жінки з фізіологічним перебігом вагітності.

ІІ. Жінки з хронічними гепатитами у І триместрі вагітності.

ІІІ. Жінки з хронічними гепатитами у ІІ-ІІІ триместрі вагітності.

ІV. Вагітні з HELLP- синдромом.

Для аналізу перебігу вагітності та пологів у жінок із хронічними гепатитами проводили загальноприйняте лабораторне та клініко-інструментальне обстеження вагітних (клінічний аналіз крові, сечі, група крові та Rh-фактор, біохімічне дослідження крові, коагулограмма, ЕКГ (матері та плода). Визначення маркерів вірусного гепатиту проводилось за допомогою стандартних наборів тест – систем. Характеризуючи функціональний стан печінки, проводили дослід-ження білірубіну, загального білка, альбумінів, глобулінів, холес-тери-ну, ?-ліпопротеідів, тимолової проби, аланінової амінотрансферази (АлАт) та аспарагінової амінотрансферази (АсАт) в плазмі крові за загальноприйнятими методиками (В.Г. Передерій, 1993). Оцінку стану фето-плацентарного комплексу вивчали за допомогою слідуючих методів дослідження: зовнішньої кардіотокографії (КТГ), що проводили на фетальному біомоніторі “ВМТ-1941” (Німеччина) в умовах нестресового та функціонального (із затримкою дихання на видосі) тестів.

Антенатальний розвиток плоду та його біофізичний профіль контролювали за допомогою ультразвукового сканування на апараті “Sonoline S? –1” (Siemens, Німеччина), використовували розширену біометрію плода, удьтразвукову пла-цен-тографію та –метрію. При УЗД оцінювали рухову активність плода, частоту ди-халь-них рухів, м'язовий тонус плода, об’єм навколоплодових вод, ступінь зрілості плаценти; враховували результати кардіотокографічного дослідження з визначен-ням показника стану плода, який обчислюється за формулою В.Н. Демідова.

Комп'ютерну магнітно-резонансну томографію проводили на томографі “Образ-1”. Для дослідження плаценти та внутрішньоутробного плода використовувалася програма S?09b-50.

Дослідження гормональної функції проводили на підставі вивчення вмісту хоріонічного гонадотропіну (ХГ), кортизолу (К), прогестерону (П) та естріолу (?3 ) радіоімунологічним методом у сироватці крові вагітних.

Для визначення імунологічних показників у сироватці крові про-во-дили тести першого та другого порядку, характеризуючи основні по-каз-ники клітинної та гуморальної ланок імунітету, стан фагоцитуючих клітин, вираженість аутоімунних реакцій, вміст дрібно- середньо- та крупномолекулярних фракцій циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), фактори неспецифічної та загальної резистентності організму.

Функціональну активність лімфоцитів досліджували в реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ), у тому числі спонтанній та індуктованій фітогемаглютиніном (ФГА) та екстрактом печінкової тканини (В.М. Фролов, 1990).

Вираженість аутоімунних реакцій до тканинних аутоантигенів – комплексного плацентарного (КПА), тимусного (ТА) та ліпопротеіду печінки людини (ЛПЛ) оцінювалась за допомогою реакції гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ) капілярним засобом.

Для оцінки фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) застосовувався чашечковий засіб модифікованим методом. Проводили їх мікроскопію і обчислювали слідуючі показники ФАМ: фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), індекс атракції (ІА), індекс перетравлення (ІП).

При постановці імунологічних реакцій ми керувались методичними рекомендаціями “Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на амбулаторному та стаціонарному етапах лікування” під редакцією проф. К.Ф. Чернушенко.

Імуноморфологічне дослідження плацент виконували за допомогою імунофлюоресцентного дослідження прямим та непрямим методами Кунса за допомогою моноклональних антитіл.

Для оцінки гемодинаміки в матково-плацентарному басейні використовували метод тетраполярної інтегральної реографії. Реогістерограми реєстрували на спеціалізованому медичному комплесі Реоком, створеному на базі реографу Rg – 0010 та інтерфейсу у зв’язку з ЕОМ АДС 0010. Комп’ютерне забезпечення здійснювали за допомогою програми Install – exe. Для реогістерографії використовували подвійні пластинчасті електроди 3*4см. Активний електрод накладали на шкіру безпосередньо над лоном, пасивний – на задню поверхню крижі.

Особливості процесів ліпопероксидації оцінювали за рівнем дієнових конюгат (ДК), малонового діальдегіду (МДА): ступінь “метаболічної інтоксикації” - за рівнем молекул середньої маси (МСМ). Стан системи антиоксидантного захисту враховували за рівнем SH-груп, глутатіону відновленого, активністю супероксид-дисмутази (СОД) і каталази.

При проведенні експерименту з метою доведення доцільності використання гетеротопічної трансплантації фетального тимусу людини нами виконані дослідження на 90 щурах самицях у віці 4 – 5 місяців вагою від160 до 200г з аутоімунним та токсичним гепатитом. Виконано морфологічні, морфометричні та цитохімічні дослідження. Забір матеріалу проводили з різних участків печінки, матки, тимусу щурів. Препарат тимусу людини був підготовлений у вигляді кріоконсервованого фрагменту розміром 3*3мм, який після розморожування імплантували у ділянку стегна однократно.

Статистична обробка результатів клінічного спостереження проводилася з використанням параметричних (критерій Ст'юдента) та непараметричних методів аналізу (х-квадрат, точний метод Фішера), регресивного аналізу за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Exel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Базуючись на результатах нашого дослідження, слід зазначити, що перебіг вагітності в жінок з хронічними гепатитами в 31,4% випадків ускладнювався наявністю внутрішньоклітинного холестазу та печінково-клітинної недостатності. У вагітних, що знаходилися під спостереженням, клінічна маніфестація функціональних порушень у печінці супроводжувалася приєднанням акушерських ускладнень: загрози переривання вагітності (38,2%), фетоплацентарної недостатності (38,4%), раннього та пізнього гестозу (48,2%), HELLP – синдрому (23%), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (27,7%).

Остаточний аналіз кардіотокограм у вагітних з хронічними гепатитами свідчив про погіршення функціонального стану внутрішньоутробного плода, виявлення стабільного ритму, зниження амплітуди миттєвих осциляцій до 13,120,42 ударів у порівнянні з контролем – 18,410,37 ударів (р<0,05). Одночасно спостерігалося зменшення частоти осциляцій за 1 хвилину до 4,980,18уд/хв при їх частоті в контрольній групі 5,730,24уд/хв (р<0,01); децелерація реєструвалась у 2 рази частіше, ніж у контролі; оцінка КТГ за бальною шкалою була нижче показника в контрольній групі: 36,981,27бала порівняно з 44,411,8бала (р<0,01).

У переважної більшості жінок з патологією, що вивчалася, оцінка внутріш-ньо-утробного плода за шкалою A. Vintzileos дорівнювала 8,110,8, при цьому вияв-лено пригнічення частоти дихальних рухів плода, погіршення даних нестре-со-вого тесту, зниження м’язового тонусу плода, що посередньо свідчило про розви-ток фетоплацентарної недостатності у вказаній групі вагітних. Зниження об’єму навколоплодових вод також вказувало на погіршення стану внутрішньоутробного плода й зумовлювало необхідність проведення лікувальних заходів.

Численні ускладнення вагітності, пологів та післяпологового періоду в жінок з хронічними гепатитами визначили необхідність виявлення патофізіологічних чинників розвитку виявлених порушень на підставі проведення фундаментальних досліджень.

Результати проведених імунологічних досліджень у вагітних з хронічними гепатитами свідчили про виражені порушення імунного статусу, що полягали в прогресуючій Т-лімфопенії, дисбалансі основних регуляторних субпопуляцій Т-клітин за рахунок переважного зниження кількості циркулюючих у периферійній крові Т-хелперів/індукторів (CD-4+); у результаті чого ІРІ (CD4/CD8) мав тенденцію до зниження (табл.1). Але при ускладненому перебігу вагітності розвитком гестозів другої половини або фетоплацентарною недостатністю відзначалось подальше зменшення рівня Т_супресорів (CD8+-клітин). Ці зміни супроводжувалися значним зниженням РБТЛ, зростанням рівня сенсибілізації імуноцитів периферійної крові до аутотканин і дисбалансом Ig сироватки крові основних класів, перш за все зменшенням вмісту IgM, тенденцією до зростання IgG. Поряд з вказаними порушеннями специфічних факторів імунітету в обстежених вагітних виявлені зсуви в системі неспецифічної антиінфекційної резистентності, що полягали в зниженні показників ФАМ, ГММ, рівня лізоциму, відсотку бактерицидної активності шкіри й сироватки крові на тлі зменшення титру пропердину та комплементу (табл.2).

Показово, що подальше погіршення специфічних факторів імунітету попереджувало розвиток у більшості з обстежених вагітних такої акушерської патології, як гестози другої половини вагітності, загрози переривання або передчасних пологів, фетоплацентарної недостатності. У той же час при загостренні хронічного гепатиту більш істотно порушувалися фактори неспецифічної антиінфекційної резистентності, які залишалися тривалий час на зміненому рівні саме під час лікування з використанням традиційних засобів. Вищевикладене ми враховували при розробці імунної терапії вагітних з наявністю хронічної патології гепатобіліарної системи.

Отримані нами дані свідчать, що у вагітних з хронічними гепатитами відбувалося зниження запасу антиоксидантної системи захисту, унаслідок чого неконтрольовано підвищувалися процеси ПОЛ, пошкоджуючи стан фетоплацентарного комплексу. Слід зауважити, що при виникненні загрози переривання вагітності у 21(19,4%) жінки із хронічним вірусним гепатитом відзначалося статистично вірогідне зниження рівня сульфгідрильних груп (31,72,24; р<0,05); при цьому клінічна маніфестація акушерського ускладнення відбувалася на 5-7 днів пізніше зміни біохімічного показника. Вперше виявлена закономірність дозволяє трактувати зниження рівня сульфгідрильних груп як предиктор розвитку загрози переривання вагітності в жінок з хронічними гепатитами на ранніх термінах вагітності.

Таблиця 1

Клітинні показники імунітету в обстежених вагітних до лікування (M±m)

Показники | I триместр | II триместр | III триместр

Норма | II група n=108 | норма | III група n=59 | норма | III група n= 63

CD-3, %

109/л | 66,3±2,1

1,13±0,07 | 53,5±1,3

0,91±0,03* | 62,5±1,6

0,94±0,05 | 45,2±2,1*

0,72±0,06* | 59,5±1,8

1,26±0,02 | 40,4±1,9*

0,66±0,02***

CD-4, %

109/л | 47,21±2,25

0,80±0,05 | 27,3±2,1

0,46±0,03** | 44,42±1,76

0,67±0,07 | 21,2±1,2*

0,34±0,02*** | 38,50±1,92

0,69±0,04 | 24,4±1,1*

0,32±0,04***

CD-8, %

109/л | 35,2±2,2

0,59±0,07 | 32,5±1,2

0,55±0,03 | 32,2±1,2

0,48±0,06 | 26,2±1,3*

0,41±0,06 | 30,3±2,1

0,56±0,05 | 22,1±0,4*

0,29±0,04**

CD-4/CD-8 | 1,34±0,03 | 0,84±0,03** | 1,38±0,03 | 0,81±0,02** | 1,27±0,07 | 1,10±0,08*

МІ РГМЛ: КПА

ТА

ЛПЛ | 1,11±0,09

0,98±0,07

0,98±0,04 | 0,93±0,02**

0,96±0,02

0,91±0,05** | 0,98±0,05

1,02±0,06

0,99±0,01 | 0,57±0,03***

0,52±0,07**

0,43±0,04*** | 1,12±0,07

1,07±0,08

0,94±0,06 | 0,71±0,02***

0,56±0,05***

0,34±0,02***

РБТЛ, %

-спонтанна

- з ФГА

- з ЛПЛ |

8,92±1,23

74,5±1,83

59,3±2,42 |

7,45±0,76

68,2±1,21

52,2±1,15 |

9,23±1,44

73,80±1,72

59,20±1,87 |

6,12±0,75

56,2±0,56

53,2±1,03 |

9,60±0,66

71,5±2,34

57,3±1,35 |

6,21±0,23**

57,2±1,28*

59,1±2,16

Примітка: в табл. 1. — імовірність різниці показників між групою вагітних із хронічними гепатитами та контролем відповідно терміну гестації при р<0,05 - *; р<0,01 - **; р<0,001 - ***.

Таблиця 2

Фактори неспецифічної антиінфекційної резистентності в обстежених вагітних до лікування±m)

Показники | I триместр | II триместр | III триместр

Норма | II група

n=108 | Норма | III група

n=59 | Норма | III група n=63

Ф  І | 29,2±1,6 | 22,1±2,1 | 29,8±1,2 | 18,7±0,3** | 29,4±1,5 | 13,6±0,2***

Ф Ч | 3,95±0,23 | 3,15±0,16* | 4,04±0,18 | 3,18±0,08** | 4,12±0,13 | 2,87±0,02***

І  А | 18,2±1,5 | 17,2±0,8 | 19,2±1,3 | 12,3±0,2* | 19,0±0,4 | 11,2±0,3**

І  П | 27,2±1,7 | 20,3±1,2 | 29,4±2,2 | 15,7±0,3** | 28,5±0,7 | 12,3±0,4***

Лізоцим, мкг/мл | 11,42±0,09 | 10,14±0,05 | 11,43±0,05 | 7,78±0,10*** | 11,36±0,04 | 7,28±0,11***

Пропердин, титр | 0,033±0,001 | 0,067±0,001** | 0,032±0,001 | 0,080±0,010*** | 0,031±0,001 | 0,078±0,012***

Комплемент, титр | 0,031±0,001 | 0,044±0,001** | 0,032±0,001 | 0,090±0,003*** | 0,030±0,001 | 0,087±0,001***

БАС, % | 88,13±1,76 | 77,23±1,22 | 89,21±1,65 | 63,80±0,89* | 88,42±1,87 | 61,32±0,45*

БАШ, % | 78,72±2,01 | 66,45±1,43 | 81,23±2,15 | 56,70±0,77* | 79,46±1,82 | 51,45±0,22**

Примітка: в табл. 2. — імовірність різниці показників між групою вагітних із хронічними гепатитами та контролем відповідно терміну гестації при р<0,05 - *; р<0,01 - **; р<0,001 - ***.

В результаті визначення гормонального статусу виявлено, що у жінок з дослідженою патологією має місце гормональний дисбаланс, який відображає порушення у фетоплацентарному комплексі. Підвищення рівня естріолу та зниження хоріонічного гонадотропіну та прогестерону в І половині вагітності серед жінок, що були під наглядом, призводило до загрози перериваннявагітності та розвитку плацентарної недостатності (рис.2,3,4). Підвищення кортизолу в динаміці вагітності в жінок з патологією гепатобіліарної системи, на нашу думку, свідчило про активізацію порушень у печінці та пригнічення толерантності в системі мати – плід, що супроводжувалося широким спектром акушерських ускладнень (рис.5).

Рис. 2. Динаміка естріолу (Е3) при фізіологічному перебігу вагітності та у жінок з хронічними гепатитами (нмоль/л) |

Рис.3. Динаміка прогестерону (П) при фізіологічному перебігу вагітності та в жінок із хронічними захворюваннями печінки (нмоль/л)

Рис. 4. Динаміка хоріонічного гонадотропіну (лХГ) при фізіологічному перебігу вагітності й у жінок із хронічними гепатитами (мОд/л) |

Рис.5. Динаміка кортизолу (К) при фізіологічному перебігу вагітності і в жінок з хронічними гепатитами (нмоль/л). |

При визначенні показників мікрогемоциркуляції у жінок з хронічними гепатитами за даними реовазографії найістотніші зміни реогістерограм відбувалися в II половині вагітності в результаті підсилення компенсаторно-пристосовних реакцій, спрямованих на утворення оптимальних умов для подальшого росту та розвитку плода, змінення гемодинаміки матки виявлялось уповільненням інтенсивності кровотоку (зменшення АЧП до 0,4210,024 при нормі 0,5680,068) та порушенням венозного відтоку з органа (співвідношення Д/а дорівнювало 0,9480,021при нормі 0,8340,068). Наявність досистолічної венозної хвилі, зменшення Vср до 0,098ом/с при нормі 0,1340,023ом/с свідчило про підвищення опору судин дрібного та середнього калібру та зниження інтенсивності кровотоку по цих судинах, що ми розцінювали, як порушення компенсації венозного кровообігу в матці.

Слід зауважити, що найважчі зміни реогістерографічних показників відбувалися на тлі розвитку акушерської патології (загрози передчасних пологів, пізнього гестозу, фетоплацентарної недостатності). Враховуючи високу чутливість реовазографічного дослідження, виникнення патологічних змін реогістерограми за 5-7 днів до розвитку клінічного симптомокомплексу, нескладність виконання, ми вважали реогістерографію експрес-методом діагностики акушерських ускладнень у жінок із хронічною патологією гепатобіліарної системи.

Патоморфологічні зміни плацент у жінок з хронічними гепатитами служили морфологічним субстратом виявленої фетоплацентарної недостатності і свідчили про підсилення інволютивних і склеротичних процесів у плаценті у поєднанні з ознаками порушення дозрівання ворсинчастого хоріону та набряку. У той же час у жінок з дослідженою патологією визначене достовірне підвищення плацентарно-плодового коефіцієнту, що є непрямим показником наявності загрози переривання вагітності і дозволяє прогнозувати в певній мірі стан системи плацента-плід. Збільшення об’єму інфарктів та кальцинатів у поєднанні з міжворсинчастими крововиливами в плаценті свідчило про порушення компенсаторних механізмів.

Порушення метаболічної та гормональної функції плаценти було пов’язано також з пошкодженням гемодинаміки в міжворсинчастому просторі у зв’язку з надлишковим накопиченням у ньому фібриноїду. Як відомо, материнський і плодовий фібриноїд являють собою результат імунних реакцій, що проходять між матір’ю і плодом. Спостережене збільшення їх об’єму в жінок із хронічними гепатитами свідчило про порушення імунологічної функції плацентарного бар’єру. Крім того, масивні відкладання фібриноїду в інтервільозному просторі негативно впливали на транспортну функцію плаценти.

Безсумнівним свідченням імунопатологічних порушень у жінок з хронічними гепатитами були результати імуноморфологічного дослідження плацент: потовщення базальних мембран ворсин, а також дрібних артеріол за рахунок підсилення продукції колагену IV типу, а також виявлення колагену V типу, відкладання на базальних мембранах судин і в їх отворах імунних комплексів, що складались переважно з ІgM, виявлення в децидуальній оболонці вираженої лімфоїдної інфільтрації.

Таким чином, порушення гормонального та імунного статусів у обстежених жінок були взаємообумовлені та взаємозалежні між собою. Цей факт ми враховували при визначенні маркерів розвитку HELLP – синдрому на тлі хронічного гепатиту та при розробці патогенетично обгрунтованого лікувального комплексу.

При виконанні роботи досліджено 32 жінки, у яких перебіг вагітності на тлі хронічного гепатиту ускладнився розвитком HELLP-синдрому. Під час розвитку клінічної маніфестації HELLP-синдрому з наявністю класичної тріади симптомів (гемолізу, підвищення рівня трансаміназ, тромбоцитопенії) передчасне відшарування нормально розташованої плаценти спостерігалось у 22% жінок, синдром ДВЗ у 46,3% жінок, ниркова недостатність у 7,2% випадків, набряк легень у 4,8%, внутрішньочерепний крововилив у 9,5%. При аналізі біохімічних показників у дослідженій групі звертали на себе увагу виражені гіпопротеінемія та гіперліпідемія. Однією з наявних ознак HELLP-синдрому є підвищення активності печінкових ферментів внаслідок блокади кровотоку у внутрішньопечінкових синусоїдах та відкладання в них фібрину з розвитком некрозу гепатоцитів. У досліджених нами жінок рівень А л АТ досягав 16,31±2,43 ммоль/год·л, збільшуючись у 30,2 рази у порівнянні з нормою значення Ас АТ збільшувалось у 7 разів, досягаючи 1,89±0,28 ммоль/год·л.

Збільшення часу згортання крові, часу рекальцифікації плазми, зменшення в 1,6 рази протромбінового індексу, виражені тромбоцитопенія та гіпофібріногенемія свідчили про розвиток у досліджених жінок синдрому ДВЗ. Важливо, що найсильніша тромбоцитопенія (II клас) була наявна в жінок з розвитком HELLP-синдрому у відносно ранні терміни вагітності. За результатами наших досліджень, вищевикладені зміни біохімічних показників ставали наявними під час виявлення скарг та клінічної маніфестації захворювання, тобто були маркерами HELLP-синдрому.

Аномально низькими у пацієнток з HELLP-синдромом були показники біофізичного профілю плода. У 21,8% жінок стан плода було розцінено як критичний, що потребувало негайного пологорозрішення, у останніх 78,2% випадків за загальною кількістю балів біофізичного профілю встановлено розвиток вираженої гіпоксії внутрішньоутробного плода. Отримані нами дані свідчать, що HELLP-синдром являє собою загрозу для життя не тільки матері, але і її майбутньої дитини.

При вивченні комплексу імунологічних показників, що включав визначення клітинних, гуморальних факторів імунітету та стан системи неспецифічної антиінфекційної резистентності встановлено, що у жінок з HELLP-синдромом мали місце найбільш виражені порушення імунологічного статусу порівняно з вагітними II та III клінічних груп без наявності цього страждання. Вони характеризувались наявністю вираженої Т-лімфопенії, дисбалансом субпопуляційного складу Т-лімфоцитів, який полягав у переважному зменшенні числа CD4+ клітин (Т-хелперів/індукторів) на фоні помірного зниження кількості Т_супресорів/кілерів (CD8+ лімфоцити). Так, рівень тотальної популяції Т_клітин (CD3+) у вагітних другого триместру був знижений у середньому в 1,6 рази порівняно з нормою у відсотковому відношенні і вдвічі — в абсолютному вирахуванні та в третьому триместрі — у 1,6 рази і втричі відповідно. Показово, що кількість В-лімфоцитів (клітин з фенотипом CD22+) у вагітних з HELLP-синдромом також знижувалась більш істотно, ніж при хронічних гепатитах, — майже в 1,7 рази при розвитку HELLP-синдрому в другому та в 2,4 рази — в третьому триместрах вагітності.

Поряд з цим у вагітних з HELLP-синдромом відзначалось зниження показників як спонтанної бластної трансформації, так і індукованої ФГА та ЛПЛ, що свідчило про пригнічення функціональних спроможностей лімфоцитів.

При постановці РГМЛ у вагітних з HELLP-синдромом реєструвалось також зниження значень міграційних індексів з вивченими аутоантигенами, причому воно було максимальним у порівнянні з жінками без наявності цього страждання. Це свідчило про високу ступінь сенсибілізації лімфоцитів периферичної крові і активації аутоімунних реакцій саме при розвитку HELLP-синдрому. При дослідженні молекулярного складу ЦІК спостерігалось зростання вмісту (<11S) в середньому в 2,5 рази (р<0,01) та (11S-19S) — в 1,8 рази (р<0,01); поряд з цим концентрація великомолекулярних ЦІК була меншою порівняно з нормою в 1,1 рази.

Визначення антигенного складу ЦІК після їх гідролізу в кислому середовищі за методом Vareila et al довело, що до складу імунних комплексів у обстежених вагітних з HELLP-синдромом входила значна кількість аутоантитіл, в тому числі до тканини плаценти і ЛПЛ. Тому ми вважаємо, що в патогенезі HELLP-синдрому поряд з посиленням імунокомплексних реакцій істотна роль належить активації аутоімунних процесів.

Вивчення фагоцитарної активності моноцитів показало, що у вагітних з HELLP-синдромом мало місце максимальне пригнічення активності ФАМ у порівнянні з пацієнтками вищевказаних двох груп. Показово, що пригнічення ФАМ як в другому, так і в третьому триместрах здійснювалось переважно за рахунок фази перетравлення, яку характеризує ІП. Щодо значення ФЧ, то цей показник також знижувався, при цьому в другому триместрі він зменшувався в середньому вдвічі (р<0,001) та в третьому в 1,5 рази (р<0,001). Таким чином, можна вважати, що при розвитку HELLP-синдрому страждає як перша фаза фагоцитозу (наближення), так і процес перетравлення вже поглинутих мікробів.

При дослідженні стану неспецифічної антиінфекційної резистентності у вагітних IV групи встановлені також максимальні її порушення у порівнянні з іншими пацієнтками із загальної кількості обстежених. При цьому рівень лізоциму зменшувався в середньому в 2,1 рази при розвитку HELLP-синдрому в другому триместрі та в 1,7 рази — у третьому (р<0,001). Титр пропердину коливався в межах 1:14—1:8 при нормі для вагітних 1:100—1:25. Аналогічна динаміка спостерігалась і при дослідженні стану ферментативної системи комплементу. У хворих вагітних IV групи мало місце суттєве зниження відсотку бактерицидної активності сироватки і шкіри, причому більш значне в пацієнток у другому триместрі (в 1,6 рази для обох показників; р<0,01). При розвитку HELLP-синдрому в третьому триместрі кратність зниження показника БАС складала 1,4 і БАШ — 1,3 рази.

Отже, в цілому можна вважати, що при розвитку HELLP-синдрому в другому триместрі вагітності виявлялися найбільші зрушення клітинних показників імунітету та факторів НАР, тоді як при його виникненні в третьому триместрі на перший план виходило значне зростання патогенних середньомолекулярних імунних комплексів на фоні максимального збільшення рівня загальних ЦІК.

Аналіз результатів дослідження показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту у вагітних з HELLP – синдромом свідчив про інтенсифікацію процесів пероксидації ліпідів на тлі істотного пригнічення активності ферментів антиоксидантного захисту. Найвиразнішим було підвищення рівня середніх молекул (СМ) у крові як індикатора наявності синдрому метаболічної інтоксикації. Максимальне зростання цього показника відзначалось під час розвитку незворотних порушень у фетоплацентарному комплексі та загибелі внутрішньоутробного плода, при цьому показник СМ перевищував норму в середньому в 2,8-3 рази (p<0,001).

Показники мікрогемодинаміки у вагітних IV клінічної групи свідчили про виражену ішемію матки та критичне зменшення інтенсивності кровообігу; спостерігались судинні асиметрії, знижувався пульсовий приток та уповільнювався відток крові із матки.

При вивченні функціональної морфології плацент у вагітних з HELLP – синдромом привертало до себе увагу посилення колагеноутворення в плацентах, що, на нашу думку, було пов’язане з ангіопатією судин плаценти та гіпоксією органу і пояснювало одну з патогенетичних ланок розвитку склерозу та плацентарної недостатності. Особливої уваги заслуговувало виражене світіння імунних комплексів, що містили IgG, IgM та С-3 фракцію комплементу на базальних мембранах судин та в їх отворах. Ми вважаємо, що походження імунних комплексів у судинах плаценти може бути двобічним. По-перше, це результат утоворення комплексів “на місці”, на поверхні чи у середині базальних мембран, що пов’язане з пошкоджуючим впливом комплементу та учасю імунокомпетентних клітин та ендотеліоцитів. По-друге, відкладання імунних комплексів у субендотеліальних просторах може бути наслідком їх гемоциркуляції через порушення у гематоцеллюлярному бар’єрі та підвищення судинної проникненості.

Збільшення фібриноіду при HELLP – синдромі на тлі хронічного гепатиту позитивно корелювало з інтенсивністю відкладання імунних комплексів (z=0,48). Збільшення дільниць склеєних фібриноідом ворсин та звуження міжворсинчастого простору призводили до порушення матково-плацентарного кровообігу, що, в свою чергу, сприяло зриву компенсаторно – пристосувальних механізмів. Виявлені зміни служили морфологічним субстратом мікрогемодинамічних розладів, зареєстрованих при реогістерографії.

Надзвичайно важливим було виявлення в осередках лімфоідної інфільтрації оболонки плаценти клітин з HLA-Dr – антигеном, що вказувало на провідну роль аутоімунного компоненту в патогенезі розвитку HELLP – синдрому в жінок із хронічними гепатитами.

На підставі ретельного аналізу отриманих результатів виділено низку показників, що були об’єктивними критеріями розвитку HELLP-синдрому в жінок із хронічними гепатитами. Ці показники позначено як маркери розвитку HELLP-синдрому:

І. Біохімічні показники: 1) підвищення рівня білірубіну в 4,3 рази та більше; 2) збільшення кількості лужної фосфатази в 3,7-4 рази (ознака внутрішньо- печінкового холестазу); 3) збільшення рівня А л АТ у 30 разів, А с АТ у 7 разів та більше (ознака пошкодження печінкової паренхіми); 4) підвищення кількості ЛДГ4+5 у 2 рази та більше (ознака вираженого гемолізу); 5) порушення гемостазу з розвитком ДВЗ-синдрому.

ІI. Імунологічні показники: 1) дисбаланс