МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Табачніков Олександр Юхимович

УДК 616.89- 053.2+613.955

НЕПСИХОТИЧНІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ В УЧНІВ ШКІЛ НОВОГО ТИПУ

(КЛІНІКО-ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ, СОЦІАЛЬНО-ПСИХОЛОГІЧНІ, ПСИХОЛОГІЧНІ ЗАКОНОМІРНОСТІ ФОРМУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА КОРЕКЦІЯ)

14.01.16 - Психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків - 2001Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна - Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач відділом неврозів та пограничних станів.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович - Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри психотерапії.

доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна - Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри психіатрії, загальної та медичної психології.

доктор медичних наук, професор Самохвалов Віктор Павлович - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, завідувач кафедри психіатрії, наркології і психотерапії с курсом загальної та медичної психології.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького.

Захист відбудеться 05.12.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий 04.11.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доцент В. Г. Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Проблема психічного здоров'я підлітків знаходиться в центрі уваги психіатрів у зв'язку з ростом розповсюдженості непсихотичних психічних розладів (НПР) серед зазначеного контингенту протягом останніх років (Волошин П.В., 1995; Кутько І.І., 1995; Михайлов Б.В., 1995; Марута Н.О., 1996; Чуприков А.П., Штенгелов В.В., 1996; Захаров О.І., 1988; Напреєнко О.К., 1998; Табачніков С.І., 1998; Пшук Н.Г., 1998; Кузнєцов В.М., 1999; Спіріна І.Д., 1999; Самохвалов В.П., 2000). Визнається, що ця тенденція є більш істотною, ніж зростання психічної захворюваності серед дитячої популяції в цілому (Хамаганова Т.Г., 1999), що дозволяє вважати цю проблему суттєвою не лише в суто медичному, але й в соціальному відношенні. Аналізуючи причини особливої вразливості підлітків до непсихотичних психічних розладів, вчені називають в якості провідних, різні групи чинників: учбові, біологічні, сімейні, психологічні (Доброгаева И.В., Арбузова В.Н., Андреева И.Н., 1987; Проскурина Т.Ю., 1992; Підкоритов В.С., 1996; Казакова С.Є., 1998; Бітенський В.С., 1998). Фахівцями в галузі підліткової психіатрії описана феноменологія неврозів та інших непсихотичних психічних розладів у підлітків, декілька десятиріч тому побудовані теоретичні концепції, що обґрунтовують клінічні особливості зазначеної патології в цій віковій групі (Личко А.Е., 1985; Гарбузов В.И., Захаров А.И., Исаев Д.Н., 1987; Ковалев В.В., 1995). В числених працях обговорюється ефективність різних видів терапії та профілактики непсихотичних психічних розладів (Підкоритов В.С., 1990; Влох І.Й. та ін., 1995; Ахмедов Т.І., 1996; Чуприков А.П., 1996; Сонник Г.Т., 1997; Чабан О.С., 1997; Юр'єва Л.Н., 1997; Кришталь В.В., 1998; Сухоруков В.І., 1998; Фільц О.О., 1998; Абрамов В.А., 1999). Однак зміна соціально-економічних умов життя населення та патоморфоз НПР, що відзначається останніми роками провідними вченими (Марута Н.А., 1996; Стрельцова Н.І., 1997; Козідубова С.М., 2000), робить знов актуальним вивчення клініко-психопатологічних закономірностей їхнього формування.

Актуальність теми. Протягом останніх років у нашій країні швидко зростає кількість шкіл нового типу (ШНТ) – гімназій, ліцеїв, колежів тощо, більшість з яких призначена для обдарованих дітей та підлітків. В цих закладах активно впроваджуються нові форми і методи навчання, мета яких – удосконалення та індивідуалізація навчального процесу з урахуванням персональних особливостей, інтересів і схильностей школярів (Жарова Л.В., 1994; Козодой Н.В., Диса Є.В., 1994; Мороз О.Г., 1994 та ін.).

Державна національна програма “Освіта. Україна XXI сторіччя”, що була схвалена постановою Кабінету Міністрів (1993), називає ШНТ “експериментальними майданчиками апробації нового змісту та технологій навчання”, де мають бути створені всі умови для виховання “морально, фізично та психічно здорової особистості”.

Разом із тим, все частіше висловлюється думка, що невирішеність питань формування учнівського контингенту шкіл нового типу та адаптації школярів до незвичайних умов навчання, інтенсифікація навчального процесу в ШНТ, його невідповідність психогігієнічним вимогам можуть несприятливо позначитися на стані психічного та соматичного здоров'я учнів (Гетьман Є.І., Марченко В.І. та ін., 1994; Полька Н.С., Глущенко А.Г., Нессен Г.М., 1994; Гребняк М.П., Машиністов В.В. та ін., 1995). З огляду на зазначені тенденції зростання розповсюдженості НПР серед дітей та підлітків протягом останніх десятиріч це стає серйозною медико-соціальною проблемою.

Обґрунтована діагностика, створення терапевтичних, реабілітаційних та профілактичних програм можливі лише на засадах кількісної оцінки і динамічного аналізу змін психічної діяльності осіб, що страждають на ту чи іншу форму непсихотичного психічного розладу, в тому числі на рівні субклінічних феноменів (Александровський Ю.А., 1993; Крилов Д.М., 1993; Гавенко В.Л., Самардакова Г.О. та ін., 1996), зіставлення цих даних із результатами психологічного та соматичного обстеження, вивчення всіх аспектів соціальної адаптації особистості підлітка, в першу чергу – до соціального середовища.

Проте до цього часу питання структури, клінічних та психологічних особливостей, динаміки за віком непсихотичних психічних розладів у учнів шкіл нового типу залишаються недостатньо вивченими. Практично відсутні в науковій літературі дані щодо стану психічного здоров'я обдарованих підлітків, які складають значну частину контингенту ШНТ; недостатньо висвітлені патогенні та саногенні фактори шкільного середовища в навчальних закладах нового типу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану науково-дослідницької діяльності Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (теми “Вивчення пограничних психічних розладів у віковому аспекті”, шифр ВН.6.16.99 та “Розробити науково обґрунтований комплекс лікувально-діагностичних заходів на різних етапах надання неврологічної, психіатричної, а також наркологічної допомоги хворим при ургентних станах”, шифр ВН 7.34.98).

Мета дослідження: клініко-психопатологічні, психологічні, соціально-психологічні закономірності формування непсихотичних психічних розладів у підлітків, що навчаються в школах нового типу, для розробки системи комплексних заходів щодо своєчасної діагностики, профілактики та корекції зазначених порушень.

Завдання дослідження:

1. Опрацювати програму вивчення закономірностей формування непсихотичних психічних розладів серед учнів шкіл нового типу, враховуючи специфіку навчально-виховного процесу в ШНТ.

2. Виявити клініко-психопатологічну структуру та феноменологію непсихотичних психічних розладів у учнів.

3. Вивчити вікову динаміку розповсюдженості і структури непсихотичних психічних розладів серед учнів.

4. Виявити психологічні особливості школярів, що страждають на непсихотичні психічні розлади.

5. Дослідити стан психічного здоров'я та психологічні особливості інтелектуально обдарованих підлітків в умовах школи нового типу.

6. Проаналізувати закономірності формування НПР серед учнів і на цих засадах надати психогігієнічну оцінку системі навчання в школі нового типу.

7. Розробити і впровадити комплексну систему діагностики, профілактики та корекції непсихотичних психічних розладів у школярів та оцінити ефективність запропонованої системи заходів.

Об'єкт дослідження - непсихотичні психічні розлади у учнів шкіл нового типу.

Предмет дослідження - закономірності формування, клініко-психопатологічна та феноменологічна структура, психологічні особливості НПР у учнів шкіл нового типу.

Методи дослідження. Для виявлення непсихотичних психічних розладів у учнів застосовувався клініко-психопатологічний метод. Психодіагностичне дослідження мало за мету вивчити психологічні закономірності формування непсихотичних психічних розладів у учнів, об'єктивізувати стан когнітивних функцій підлітків, що були віднесені до різних груп психічного здоров'я, виявити залежність між станом психічного здоров'я обстежених і їхніми соціально-психологічними характеристиками. Інтелект учнів вивчався за допомогою тесту Амтхауера (Сенин И.Г., Сорокина О.В., Чирков В.И., 1996), слухова та зорова пам'ять – тестом Мейлі (В.М. Блейхер, И.В. Крук, 1986), увага – коректурною пробою (В.М. Блейхер, И.В. Крук, 1986), особливості міжособистісних стосунків в учбових класах – соціометрією (Андреева Г.М., 1996), відмінності особистості – тестами ПДО (Личко А.Е., 1983) та MMPI (Собчик Л.Н., 1991), особливості батьківського виховання – тестом АСВ (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1987).

Отримані результати разом з даними анкетування учнів були у формалізованому вигляді занесені до електронних таблиць Excel та піддані обробці методами математичної статистики. Це мало за мету, по-перше, оцінити статистичну достовірність отриманих результатів, по-друге, проаналізувати закономірності формування патології, що вивчається, серед підлітків, які навчаються у школі нового типу.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше за допомогою суцільного клініко-психопатологічного та психологічного обстеження одержані дані про стан психічного здоров'я підлітків, що навчаються в школі нового типу, про закономірності формування та динаміку за віком непсихотичних психічних розладів у цього контингенту. Встановлено, що розповсюдженість патології, що вивчалася, у школі нового типу перевищує таку у звичайній школі. У структурі НПР переважають невротичні розлади, серед яких провідне місце посідає неврастенія. Визначена специфіка феноменології психогенних та непсихогенних НПР у підлітків, а також притаманна першим більша інтенсивність скарг і поліморфізм клінічної картини. Описані закономірності формування та феноменологічні особливості основних варіантів невротичних реакцій: астенічного, астено-вегетативного, астено-депресивного, депресивного, обсесивно-фобічного, істеричного та тривожного.

Дана психогігієнічна оцінка умовам навчання в школі нового типу та їхній відповідності програмі реформи освіти в Україні, а також розроблені методичні підходи до вивчення стану психічного здоров'я обдарованих підлітків з урахуванням різноманітних аспектів їхньої адаптації в умовах школи нового типу. Встановлено, що за умов дотримання у роботі ШНТ психогігієнічних вимог, вони можуть цілюще впливати на стан психічного здоров'я обдарованих підлітків. Разом з тим, для їхніх звичайних однолітків високі учбові навантаження стають сильними дезадаптуючими факторами, що призводить до достовірно більш високої розповсюдженості НПР серед школярів, що погано устигають, у порівнянні з відмінниками. Встановлений взаємозв'язок когнітивних показників учнів шкіл нового типу та стану їхнього психічного здоров'я.

Обґрунтована система надання психотерапевтичної та психопрофілактичної допомоги обдарованим підліткам в умовах навчального закладу нового типу.

Практичне значення роботи. Розроблена комплексна система діагностичних, профілактичних та корекційних заходів з охорони та зміцнення психічного здоров'я учнів ШНТ, що ґрунтується на виявлених в ході дослідження закономірностях формування непсихотичних психічних розладів. Згадана система складається з 16 блоків, кожен з яких відбиває певну організаційну (заходи з учнями, з батьками, з вчителям та кураторами класів, з адміністрацією ШНТ) та профілактичну спрямованість (на всіх учнів; на здорових, що мають чинники ризику; на школярів з ПП НПР; на хворих на непсихотичні психічні розлади). До основних напрямків роботи нами включено: удосконалення системи відбору до ШНТ та навчально-виховного процесу в ній; регулярне проведення скрінінгових клінічних, психологічних та соціально-психологічних обстежень підлітків; психогігієнічна просвіта та психологічне консультування учнів, їхніх батьків та вчителів; індивідуальна і групова психотерапія та психологічна корекція та ін. Описані нами умови формування та клініко-психопатологічні особливості різних варіантів невротичних реакцій дозволяють проводити ранню діагностику та своєчасну профілактику непсихотичних психічних розладів у учнів ШНТ.

Розроблена нами система покладена в основу діяльності шкільної медико-психологічної служби, що працює в Донецькому технічному колежі, та втілена в ряді інших навчальних закладів нового типу (ліцеї при Донецькому національному університеті та при Донецькому державному медичному університеті). Це дозволило знизити поширеність клінічно окреслених форм психічних розладів на 28,8%.

Результати роботи впроваджені в навчальний процес Донецького національного університету, Донецької державної академії управління, Донецького інституту соціальної освіти.

Особистий внесок дисертанта. Всі ідеї та розробки, використані в дисертації, належать авторові. Автором було особисто проведено клініко-психопатологічне та психодіагностичне обстеження учнів Донецького технічного колежу, здійснено змістовний та статистичний аналіз отриманих даних, запропонована система діагностичних, профілактичних та корекційних заходів з охорони та зміцнення психічного здоров'я учнів шкіл нового типу.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи були викладені на Першому міжнародному конгресі з психотерапії (Відень, 1996), I-ому національному конгресі невропатологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 1997), Міжнародній конференції з соціально-гуманітарних проблем управління (Донецьк, 1997), XVI Конгресі Всесвітньої асоціації з соціальної психіатрії (Ванкувер, 1998), Міжнародній конференції психіатрів (Москва, 1998), Міжнародній конференції з питань обдарованості (Київ, 1998), Пленумах правління товариства невропатологів, психіатрів та наркологів України (Миргород, 1998; Луганськ, 2000), Регіональному конгресі Всесвітньої психіатричної асоціації “Превентивна психіатрія” (Афіни, 1999), Українській науково-практичній конференції “Сучасні підходи до профілактики та лікування алкогольних та наркотичних розладів” (Київ, 2000), обласних семінарах із проблем роботи з обдарованими дітьми (Донецьк, 1995, 1996, 1998) та ін.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 26 статей в наукових журналах, в тому числі 22 – у фахових виданнях (згідно переліку ВАК), з них 21 – одноосібна, 2 статті у збірниках наукових праць, 7 робіт у матеріалах конгресів та конференцій, в тому числі 6 - міжнародних.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 384 сторінках машинопису (282 сторінки основного тексту) і складається зі вступу, шести глав, що відбивають матеріали власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Робота містить 32 таблиці, 35 малюнків. Список використаних джерел літератури включає 306 вітчизняних і країн СНД та 43 зарубіжних.

ЗМІСТ РОБОТИ.

В основу роботи покладено матеріали комплексного клінічного, психологічного та соціально-демографічного обстеження 825 учнів, що навчалися в 9-11 класах Донецького технічного колежу (ДТК). Серед обстежених було 344 дівчини та 481 юнак у віці від 13 до 17 років. 40,8% з них до вступу до колежу мали середній бал успішності понад 4,5, ще 26,9% - 4-4,5 бала. На момент дослідження ці цифри становили відповідно 47,5% та 30,1%, що свідчить про значні навчальні можливості школярів. Обстежені навчались на чотирьох відділеннях колежу - технічному (204 особи), підприємницькому (274 особи), комерційному (177 осіб) та інформаційних систем (170 осіб), кожне з яких пов'язане з відповідними факультетами донецьких вузів. Навчальний процес у ДТК характеризується підвищеним рівнем складності, що зумовлює учбові перевантаження, які відзначають 39,5% опитаних. Додаткове підтверджує справедливість такої оцінки той факт, що 24,2% школярів витрачають на виконання домашніх завдань понад 3 години на день, а ще 31,9% - від 2 до 3 годин. Разом із тим 61,9% опитаних відзначили, що їм дуже подобається навчатися в колежі, 35,9% - подобається, і лише 2,2% не вважають навчання в колежі привабливим для себе.

Програма збору матеріалу передбачала вивчення специфіки навчально-виховного процесу в школі нового типу; дослідження соціально-демографічних характеристик учнів; анкетування підлітків з питань особливостей їхнього виховання, та взаємовідносин з батьками, вчителями та однолітками, інтересів та схильностей. ставлення то окремих сторін навчання у ДТК; клінічне обстеження учнів з фіксацією інформації щодо інтенсивності тієї чи іншої психопатологічної симптоматики; тестування школярів за методиками Амтхауера (інтелект), Мейлі (слухова та зорова пам'ять), коректурна проба (увага), СМДО (відмінності особистості), соціометрія (критерії “навчання” та “емоційна перевага”). Батьки учнів були опитані за тестом АСВ (аналіз сімейних відносин).

Контрольну групу склали 196 учнів 9-11 класів середньої школи № 35 м. Донецька, які були обстежені за допомогою клініко-психопатологічного методу.

Всі отримані протягом обстеження дані було занесено для подальшої статистичної обробки до електронних таблиць Excel.

Клінічна характеристика непсихотичних психічних розладів у учнів ШНТ. У ході проведеного дослідження клінічно окреслені форми непсихотичних психічних розладів було виявлено у 151 школяра (18,3% від загальної кількості). В той же час поширеність НПР серед учнів звичайної школи (контрольна група) становив 14,8%. Отримані дані можна трактувати як тенденцію до більшої вірогідності виникнення непсихотичних психічних розладів у дітей, що навчаються в школі нового типу, ніж серед їхніх однолітків, які навчаються у звичайних школах.

Проведений аналіз дозволив встановити, що практично з однаковою частотою виявлялися непсихотичні психічні розлади у юнаків та дівчат - відповідно 19,1 та 17,2 на 100 обстежених. Не виявлено також вірогідних розбіжностей у поширеності НПР на різних відділеннях колежу: технічне - 18,1, комерційне - 16,9, підприємницьке - 20,1, інформаційних систем - 17,1 на 100 обстежених.

У клінічній структурі захворювань, що були виявлені, переважають невротичні та пов'язані зі стресом розлади (код F4 за МКБ-10) - 41,7% (63 ос.), на другому місці - розлади особистості та поведінки (коди F6 и F9 за МКБ-10)- 33,8% (51 ос.), на третьому - неврозо- та психопатоподібні розлади (коди - F06, F07 за МКБ-10)- 24,5% (37 ос.). Таким чином, непсихотичні психічні розлади в учнів шкіл нового типу частіше за все мають психогенний характер.

Серед невротичних та пов'язаних зі стресом розладів провідне місце займає неврастенія (код F48.0 за МКХ-10), що була діагностована у 44 обстежених (69,8%), друге – психогенні тривожно-фобічні розлади (коди F40.1 та F42.2) - 11 осіб (17,5%). Виявлено також по 4 випадки соматизованого (код F45.0) та іпохондричного (код F45.2) розладів. Ці результати підтверджують, по-перше, провідну роль неврастенії в структурі невротичних розладів у підлітків, по-друге, тенденцію до зростання питомої ваги психогенних тривожно-фобічних розладів у цій віковій групі.

Серед розладів особистості та поведінки в обстежених частіше за все зустрічалися змішана (F61.0 – 15 випадків або 29,4%) та ананкастна (коди F60.5 та F60.6 - 14 випадків, 27,5%) форми. В 11 випадках діагностована імпульсивна форма (F60.30), по 4 рази – залежна (F60.7) та шизоїдна (F60.1), тричі - параноїдна (F60.0) форми.

У групі неврозо- та психопатоподібних розладів у 11 випадках (30,0%) встановлено астенічний розлад (F06.6), а ще у 10 - мозаїчні форми (F06.9). По 4 рази зустрічалися органічний розлад особистості (F07.0), посткомоційний синдром (F07.2), легкий когнітивний розлад (F06.7) та органічний розлад настрою (F06.3). Таким чином, у цілому, серед клінічно окреслених форм НПР переважали астенічні порушення - 36,4% (55 осіб).

Вивчення інтенсивності та частоти виникнення окремих психопатологічних порушень дало змогу охарактеризувати клінічний зміст тих чи інших НПР. Зіставлення цих показників при неврастенії та астенічному неврозоподібному розладі дозволило виявити, що, незважаючи на їхню клінічну близькість у наших пацієнтів, можна спостерігати істотні відмінності. В цілому, при психогенних порушеннях середня кількість симптомів у одного пацієнта (16,1) трохи більше, ніж при органічній патології (15,0), хоча ці відмінності статистично невірогідні. Більш вираженою є різниця в середньої інтенсивності одного симптому, яка вище при неврастенії (3,4 у порівнянні з 2,3). Це можна оцінити як підтвердження стертості та нерізкої вираженості клінічної картини, що притаманні неврозоподібним розладам (Ушаков Г.К., 1987; Александровський Ю.А., 1993 та ін.). Разом із тим, у нашому дослідженні ми не знайшли підтвердження тому, що для неврозоподібної астенії є характерним більший поліморфізм, ніж для неврастенії. Навпаки, з числа 44 симптомів НПР, що враховувались нами, у хворих першої групи зустрічалися 39, а у хворих другої групи - 27.

Виявлено також відмінності в частоті виникнення та інтенсивності окремих клінічних симптомів. У першій групі певно вище інтегральні показники (ІП) таких порушень, як дратлива слабкість (p<0,01), соматична гіперестезія (p<0,01), емоційна лабільність (p<0,05), нав'язливі пригадування (p<0,05), суїцидальні думки (p<0,05), істеричні парези та контрактури (p<0,05). В той же час, у другій групі відзначаються більш високі показники таких вегетативних та психосоматичних порушень, як головний біль (p<0,05), кардіалгії та дизритмії (p<0,05), диспептичні розлади (p<0,05), а також підвищена фізична стомлюваність (p<0,01).

У цілому, в клінічній картині неврастенії у підлітків домінували емоційна лабільність (середній інтегральний показник - 5,00), підвищена психічна стомлюваність (4,44), дратлива слабкість (4,11), туга, сум (2,67), підвищена фізична стомлюваність (2,56), неадекватно знижений настрій (2,56), тоді як при астенічному неврозоподібному розладі переважали підвищена фізична стомлюваність (4,00), головний біль (3,00), туга, сум (3,00), тривога (3,00), емоційна лабільність (3,00).

Аналогічне зіставлення, проведене в групах хворих на психогенні тривожно-фобічні розлади (ПТФР) та ананкастний розлад особистості, виявило значно менше відмінностей. Установлено лише, що при ПТФР частіше відзначається симптом нав'язливого рахунку (p<0,01). Середня кількість симптомів у одного пацієнта була достовірно вища (p<0,05) при ПТФР (17,5 проти 10,3), як і середня інтенсивність симптому (2,5 проти 2,0).

Питання профілактики та ранньої діагностики НПР вимагають вивчення не лише клінічно окреслених форм цієї патології, а й різноманітних невротичних реакцій, що їх відносять до початкових проявів НПР (ПП НПР). За МКХ-10 зазначені порушення належать до розладів адаптації. Розрізнення окремих форм ПП НПР проводилося за допомогою клініко-психопатологічного та статистичного аналізу даних про інтенсивність та частоту виникнення окремих психопатологічних порушень у школярів, що дозволило виділити 7 варіантів невротичних реакцій.

Всього початкові прояви НПР було виявлено у 388 обстежених учнів, що становить 47,0%, у тому числі у 162 дев'ятикласників (55,5 %), 100 десятикласників (36,1 %) і 126 учнів 11-х класів (49,2Виникнення ПП НПР, як і клінічних форм НПР, не пов'язане ні зі статтю (44,7% юнаків та 50,3% дівчат), ні з відділенням, на якому навчаються учні (технічне - 45,6%, підприємницьке - 50,0%, комерційне - 41,2%, інформаційних систем - 50,0%) (p>0,05). Як видно з таблиці I, більш ніж у половині невротичних реакцій, що спостерігалися, переважав астенічний компонент.

Можна відзначити, що у більш старших підлітків наростає число істеричних реакцій та дещо зменшується кількість обсесивно-фобічних. У дітей робітників і службовців державних підприємств та установ дещо вища в порівнянні з дітьми керівних працівників, бізнесменів та комерсантів питома вага астено-депресивних і депресивних реакцій (19,0% проти 13,6%), тоді коли в останніх частіше зустрічаються істеричні реакції (22,7% проти 11,9%).

Таблиця І

Структура невротичних реакцій у учнів школи нового типу

Тип реакції Кількість спостережень Питома вага

Астенічні (1 група) 77 24,0%

Астено-вегетативні (2 група) 70 21,8%

Астено-депресивні (3 група) 44 13,7%

Депресивні (4 група) 19 5,9%

Обсесивно-фобічні (5 група) 37 11,5%

Істеричні (6 група) 48 15,0%

Тривожні (7 група) 26 8,1%

Разом 321 100%

У юнаків достовірно частіше спостерігаються тривожні реакції (p<0,01), а в дівчат - астено-вегетативні (p<0,05).

Для аналізу клінічного змісту ПП НПР зіставлені інтегральні показники інтенсивності окремих симптомів при невротичних реакціях. Перша група школярів - з астенічними реакціями - була виділена на підставі наявності провідних симптомів астенічного регістру: підвищеної фізичної та психічної стомлюваності (ІП=1,94), дратливої слабкості (1,69). Серед симптомів інших регістрів найбільш виражені в першій групі афективні порушення - неадекватно знижений настрій (1,44), емоційна лабільність (1,33), апатія (1,25). Вегетативні та психосоматичні порушення були в числі найбільш виражених у учнів з астено-вегетативними реакціями (друга група): головний біль (2,07), розлади засинання (1,13) та ін. Більш виражений вегетативний компонент, очевидно, призводив до більшої інтенсивності сенестоіпохондричних симптомів у другій групі в порівнянні з першою і третьою - фіксованість на власному здоров'ї та перебільшення важкості свого стану (p<0,001). Більш тут були виражені істеричний тремор (p<0,05) та дисморфофобії (p<0,05). Власне астенічні розлади були репрезентовані в цій групі, в першу чергу, не підвищеною стомлюваністю, а дратливою слабкістю (ІП=1,73). З 44 симптомів, що враховувались нами, у школярів цієї групи виявлено 39 (більше, ніж у будь-якій іншій), що свідчить про поліморфізм даної патології.

Для третьої групи було характерним поєднання астенічних та депресивних симптомів. Серед перших переважала підвищена фізична стомлюваність (ІП=1.40), серед других - апатія (2,14), неадекватно знижений настрій (2.00), емоційна лабільність (1,71). Таким чином, афективні порушення в цій групі домінують над астенічними. З інших симптомів, що характерні для школярів з астено-депресивними реакціями, можна виділити головний біль (1,75), сонливість удень (1,00).

У ще більшій мірі афективні порушення виражені в учнів з депресивними реакціями (четверта група). Провідний симптом тут - неадекватно знижений настрій (ІП=3,00), який виражений сильніше, ніж в усіх інших групах. Максимальну інтенсивність має в четвертій групі і симптом ідеаторної та моторної загальмованості (1,25). Друге місце за інтенсивністю у школярів з депресивними реакціями займає туга, сум (2,59), тоді як апатія (0,50) виражена значно менше, навіть у порівнянні з іншими групами. Можна також відзначити відносно високі інтегральні показники психічної гіперестезії (1,00) та диспептичних розладів (1,00), що не є несподіваним для цієї патології.

Скарги учнів з істеричними реакціями (п'ята група) характеризувалися більш високим ступенем вираженості відповідних розладів: істеричного тремору (ІП=2,80), демонстративності поведінки (1,20). З астенічних розладів у п'ятій групі звертав на себе увагу симптом дратливої слабкості (1,85), інтегральний показник якої був вищим за всі типи реакцій, та психічної гіперестезії (1,30). Ці підлітки відзначають також більшу, ніж в інших групах вираженість гіпертимного афекту: середній інтегральний показник неадекватно підвищеного настрою - 4,50, ідеаторної та моторної прискореності - 2,30, а також емоційної лабільності (2,70), що відповідає уявленням про природу істеричного типу реагування.

Шоста група включала школярів з обсесивно-фобічними реакціями. Серед скарг переважали нав'язливі дії (ІП=1,50), нав'язливі пригадування (1,25), фобії (1,25) та нав'язливі думки (1,13). Астенічні порушення виражені в цій групі менше, ніж у більшості інших, особливо це стосується дратливої слабкості, соматичної та психічної гіперестезії. Практично відсутні скарги на неадекватно знижений настрій та ідеаторну, моторну загальмованість.

Тривожні реакції у обстежених підлітків (сьома група) крім самого симптому тривоги (ІП=2,20) характеризувалися скаргами на головний біль (2,60), підвищений артеріальний тиск (1,60), неадекватно знижений настрій (1,40), підвищену фізичну стомлюваність (1,20), емоційну лабільність (1,20), кардіалгії, дизритмії (1,00), апатію (1,00). Таким чином, тривожні реакції корелювали з серцево-судинними порушеннями.

Завершуючи аналіз клінічного змісту невротичних реакцій, відзначимо, що отримані дані розширили наші уявлення щодо закономірностей цього етапу формування непсихотичної патології.

Нами були проаналізовані особливості динаміки непсихотичних психічних розладів у 9-11 класах школи нового типу. Частіше зустрічалися НПР в учнів дев'ятих класів - 22,6%, у десятикласників - 17,3%, мінімальна поширеність виявлена серед одинадцятикласників - 14,5%. Така динаміка може бути пов'язана, по-перше, зі складностями періоду адаптації до умов школи нового типу, а по-друге, з позитивним впливом цих умов на психічне здоров'я обдарованих підлітків. У динаміці непсихотичних психічних розладів у дев'ятих-одинадцятих класах можна відзначити такі тенденції:

·

· показники інтенсивності симптоматики в одинадцяти- та дев'ятикласників вищі, ніж у десятих класах;

· у 9-х та 10-х класах серед симптомів астенічного регістру переважає підвищена психічна стомлюваність, а у 11-х - дратлива слабкість. В останній групі більш виражені симптоми гіперестезії;

· в дев'ятих та одинадцятих класах гіпотимна симптоматика домінує над гіпертимною, а в десятих - навпаки;

· в дев'ятих класах менше, ніж в решті, вираженість вегетативних, психосоматичних та сенесто-іпохондричних розладів.

Слід також відзначити, що клініка неврастенії від дев'ятого до одинадцятого класу характеризується зниженням інтенсивності та наростанням клінічної різноманітності, в першу чергу, за рахунок істеричних, сенесто-іпохондричних, вегетативних та психосоматичних розладів.

Психологічні механізми формування непсихотичних психічних розладів у учнів шкіл нового типу. З метою зіставлення інтелектуальних та особистісних характеристик підлітків зі станом їхнього психічного здоров'я нами були застосовані психодіагностичні методики. За результатами дослідження за допомогою тесту Амтхауера, рівень інтелекту обстежених склав, в середньому, 120,5±12,7, що підтверджує високі розумові здібності колежан. При цьому не виявлено вірогідних відмінностей між групами здорових, учнів з ПП НПР та хворих на НПР. Такі відмінності спостерігалися лише відносно невербальних субтестів (завдання на рахунок, індуктивне мислення, здатність оперувати числами, просторове уявлення): перша група - 52,4±8,3, друга група - 50,0±5,4, третя група 46,4±8,5 (p<0,05). Той факт, що найгірші результати відзначалися при психогенних НПР, можна пояснити впливом невідповідних здібностей цих учнів. Така ситуація може призводити до дезадаптації як в навчальному, так і в міжособистісному аспектах. У групі школярів з ПП НПР найкращі результати в цих субтестах виявили учні з астенічними реакціями (54,1±4,6), гірші - з обсесивно-фобічними (47,7±6,2), астено-депресивними (47,2±3,2) та астено-вегетативними (47,9±8,0) реакціями (p<0,05).

Дослідження уваги учнів проводилося за допомогою коректурної проби. Якщо перевести результати на трьохбальну систему (1 - погано, 2 - задовільно, 3 - добре), то можна спостерігати, що середні показники здорових школярів (2,22±0,72), хоча й невірогідне, але вище за учнів із ПП НПР (2,00±0,82) та НПР (2,00±0,87) (p>0,05). Більш суттєво розрізняються дані всередині третьої групи: кращих результатів досягли учні із невротичними розладами (2,41±0,87), тоді як середні показники колежан із розладами особистості та поведінки (1,79±0,80) та неврозо- та психопатоподібними розладами (1,60±0,70) достовірно нижче (p<0,05).

Результати дослідження слухової та зорової пам'яті за допомогою тесту Мейлі (запам'ятовування 30 слів) теж переводилися на трьохбальну систему. Слухова пам'ять школярів з ПП НПР виявилась достовірно кращою, ніж у хворих на НПР (1,83±0,74) (p<0,05), тоді як показники здорових підлітків збігалися з середніми по всій сукупності (2,09±0,75). Звертають на себе увагу відмінності у виконанні тесту в другій групі між особами з астенічними (1,86±0,57) та астено-вегетативними реакціями (2,42±0,61) (p<0,01). Кращі результати в тесті зорової пам'яті виявлені у здорових школярів (2,43±0,59), гірші - у хворих на НПР (2,15±0,85), особливо на розлади особистості та поведінки (1,71±0,73) та неврозо- та психопатоподібні розлади (2,00±0,82).

Таким чином, хворі на НПР за всіма використаними методиками продемонстрували в середньому гірші результати в порівнянні зі здоровими школярами, хоча достовірні відмінності між цими групами виявлені лише в невербальних субтестах тесту Амтхауера. У школярів, що страждають на невротичні розлади, показники уваги та зорової пам'яті, всупереч нашим первісним уявленням, були найкращими по всій сукупності, тоді як у тесті слухової пам'яті - найгіршими. При неврозо- та психопатоподібних розладах найбільш погіршуються показники уваги і слухової пам'яті.

Соціометричне дослідження виявило, що статус школярів з ППР (0,20) є достовірно нижчим, ніж у їх здорових співучнів (0,81) і підлітків с ПП НПР (0,88) (p<0,001). При цьому у 46,3% учнів третьої групи число нехтувань перебільшує число виборів, тоді як у другій групі таких учнів було 15,2%, а в першій - жодного. В другій групі найвищий сумарний соціометричний статус спостерігався в осіб з астеновегетативними реакціями - 1,15, в той час як при астенічних реакціях - 0,61, а при астено-депресивних - 0,50 (p<0,05). Це частково підтверджує літературні дані про значно нижчий соціометричний статус школярів з ПП НПР - їх показники мали приблизно ті ж середні значення, що й в першій групі. В цілому, можна відзначити, що соціометричний індекс може бути досить вразливим показником мікросоціальної дезадаптації підлітків з НПР, особливо - з невротичними розладами (0,06).

Вивчення відмінностей особистості учнів проводилось за допомогою тесту СМВО (адаптація опитувальника ММРІ). В середньому профілі школярів практично всі показники мають нормативні значення. Помірно підвищені лише шкали F (валідність), Pd (імпульсивність), Sc (індивідуалістичність), Ma (оптимізм та активність). Такий профіль є типовим для підлітків та відображає притаманні цьому вікові психологічні проблеми - пошук власної ідентичності, деяку напруженість у міжособистісних стосунках, імпульсивність, і разом з тим - завищену самооцінку, поблажливе ставлення до власних недоліків, прагнення до самоствердження.

Зіставлення середніх профілів інтелектуально обдарованих дітей (показники за тестом Амтхауера вище 120 балів) та їхніх звичайних однолітків (показники нижче 110 балів) виявило дещо несподівані результати: в першій групі профіль був практично нормативним, у той час як у другій показники всіх шкал були вищими і вказували на емоційну напруженість, інтровертированість, тривожність. Достовірні відмінності по шкалах Hs (p<0,05), Pd (p<0,001), Pt (p<0,05), Sc (p<0,05), Ma (p<0,05), Si (p< 0,05).

Аналіз середніх профілів здорових школярів, учнів з ПП НПР та хворих на НПР виявив, що показники контрольних шкал у другій та третій групах досить близькі, тоді як у першій групі співвідношення показників L, F, і K має принципово інший характер. Здорові школярі демонструють помірну потайливість при тестуванні, емоційну сталість; шкали F і K розташовані в них практично на одному рівні. Учні з ПП НПР та НПР виявляють емоційну напруженість та нестійкість, самокритичність. Конфігурація базисних шкал в усіх трьох групах має схожий характер – піки на четвертій та дев'ятій шкалах. Різниця відмічається лише в середній висоті профілю - в першій та другій групах вона практично нормативна (“лінійний профіль”), в групі хворих на НПР профіль можна оцінити як “піднесений” або “межовий” (Л.Н. Собчик, 1990), що відбиває перенапруження адаптаційних механізмів. Поглиблений аналіз отриманих результатів показує, що хоча конфігурація середнього профілю школярів з НПР і нагадує профіль здорових учнів, але насправді вона складається з трьох принципово несхожих патернів співвідношення шкал.

Базовий профіль учнів з невротичними та пов'язаними зі стресом розладами відрізняється парадоксально низькими показниками шкал невротичної тріади та соціальної інтроверсії. Максимальні підняття відзначені по дев'ятій (66,6 Т-балів), четвертій (67,1 Т) та восьмій (58,9 Т) шкалах, що виявляє егоцентричну та ексцентричну особистість, що мало піддається зовнішньому контролю. Більш традиційний характер має профіль учнів з розладами особистості та поведінки. В ньому домінує четверта шкала (“імпульсивність”, за Л. Н. Собчик, або “психопатія”, за S. Hathaway, J.- 67,1 Т. Супідрядне до неї положення займають дев'ята та восьма шкали (відповідно 64,1 Т та 62,2 Т). Жодна зі шкал у цьому профілі не спускається нижче 50 Т. Серед інших особливостей можна відзначити максимальні серед інших підгруп значення шкали F (63,9 Т), що відбиває дисгармонійність особистості, шкали Mf (58,0 Т) - певні відхилення від типової статеворольової поведінки, шкали Sc (62,2 Т) - своєрідність сприйняття, мислення та поведінки, а також шкали Si (55,2 Т) - труднощі в налагодженні міжособистісних стосунків.

У середньому профілі учнів, що страждають на неврозо- та психопатоподібні розлади, домінують шкали “невротичної тріади” - Hs (65,8 Т), D (65,4 Т) і Hy (60,2 Т). Показники четвертої та шостої - дев'ятої шкал знаходяться на більш низькому рівні - 57,0-58,4 Т. Цей профіль відповідає тому, що був описаний Л. Н. Собчик (1990) при неврозоподібному синдромі органічної етіології.

Профілі учнів із різними типами ПП НПР теж значно відрізняються один від одного. Вони достатньо близькі при астенічних та астено-вегетативних реакціях - в обох домінує дев'ята шкала. Але якщо в другій групі вона вище решти більш ніж на 8,5 Т, то при астенічних реакціях такого піку не утворюється (різниця з найближчою шкалою - 4,2 Т). Ще одна достовірна відміна між цими профілями відзначається за шкалою Hy. З урахуванням того, що в обох підгрупах її значення не виходять за межі нормативних, такі розбіжності, на наш погляд, можна пояснити схильністю підлітків з астено-вегетативними реакціями до психосоматичного типу реагування. Достовірно вище (p<0,01) у другій підгрупі і показники п'ятої шкали, в першу чергу, за рахунок юнаків, які при астенічних реакціях демонструють типово маскулінний тип поведінки, а в другій, навпаки, лагідність, залежність, вразливість.

Досить близький до перших двох підгруп профіль підлітків з астено-депресивними реакціями - в ньому також домінують дев'ята та восьма шкали, але існує і низка специфічних рис. До них належить зарахувати більш високу сьому шкалу “тривожність” (p<0,05), яка займає третє місце в профілі; другу - “песимістичність” (p<0,05); нульову - “інтроверсія” (p<0,01).

Встановлено, що найвищі серед інших підгруп значення другої шкали спостерігаються в учнів з депресивними реакціями - 63,0 Т. Але і тут вона - лише другий за висотою пік профілю, поступаючись четвертій шкалі - “імпульсивність” (68,7 Т). Найвищі показники у порівнянні з іншими підгрупами тут мають також восьма (62,0 Т) та нульова (55,7 Т) шкали. В цілому, профіль четвертої групи має “зубчастий” характер і є найдезадаптивнішим з тих, що обговорювалися раніше в групі учнів з ПП НПР.

Профіль підлітків з обсесивно-фобічними реакціями не має яскравих рис. Між його найвищою (Pd) та найнижчою (Si) точками мінімальна різниця - менш 15 Т.

Більш цікаві результати отримані в учнів з тривожними реакціями - найвищі серед усіх підгруп значення шкал “неправди” (52,1 Т) та “істерії” (52,8 Т). В середньому профілі цієї групи провідною є шкала Pt (“тривожність”) - 60,0 Т. Трохи нижче неї розташовані четверта (58,7 Т), восьма (58,5 Т), друга (57,5 Т) та дев'ята (57,2 Т) шкали. Остання має найнижчі з усіх груп значення. Цей патерн поєднує дві групи особистісних характеристик - типовий для підлітків підйом четвертої та дев'ятої шкал з притаманними конституційно тривожним особам невпевненістю, відповідальністю, самозвинуваченням при невдачах, схильністю до страхів та нав'язливостей.

Підбиваючи підсумки тестування учнів ДТК за допомогою СМДО, відзначимо, що здебільшого вони збіглися з очікуваними, виходячи з даних клінічного обстеження. Лише при невротичних розладах та деяких варіантах ПП НПР вони дещо відрізнялися від тих, що наводяться в науковій літературі. В цілому, психодіагностичне обстеження надало