МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ТОМАШОВА СВІТЛАНА АНДРІЇВНА

УДК 616.94-053.31-06:616.151.5

СЕПСИС НОВОНАРОДЖЕНИХ:

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ТА ПАТОГЕНЕТИЧНЕ

ЗНАЧЕННЯ КОАГУЛОПАТІЙ

14.03.02 - патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник

Доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН та АМН України Зербіно Дмитро Деонисович, Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького, директор Інституту клінічної патології

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Задорожна Тамара Данилівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач лабораторії морфології

Доктор медичних наук, професор Гнатюк Михайло Степанович, Тернопільська державна медична академія імені І.Я.Горбачевського, завідувач кафедри нормальної анатомії

Провідна установа

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, м.Київ

Захист відбудеться 11.05.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.03 при Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул.Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у Науковій бібліотеці Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 09.04.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Федорів Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки сепсис у новонароджених і особливо, недоношених дітей, продовжує займати вагоме місце у структурі неонатальної захворюваності. Не зважаючи на потужний арсенал високоактивних антибіотиків та впровадження нових методик медикаментозного лікування, смертність від сепсису залишається дуже високою (Hogasen A.K., 1997; Jamal W.Y et al., 1999; Rower J.L. et al., 1999; Sater K.J., 1998). Все це свiдчить про недостатнi знання патогенетичних механiзмiв розвитку даного захворювання. Найбільше впливовою є концепція, згідно якої розвиток сепсису залежить від характеру взаємодії макроорганізму із збудником з розвитком системної запальної відповіді, в якій приймають участь системи імунітету, калікреїн-кінінова, фібринолізу та зсідання крові, комплементу, що утворюють єдину захисну систему організму людини (Саєнко В.Ф., 1997; Bone R.S. et al., 1997; Dellinger R.P. et al., 1998; Mammen E.F., 1998; Orozco A.S. et al., 2000; Salgado A. et al., 1994). Найбільше патогенетичне значення при синдромі системної запальної відповіді має активація моноцитів/макрофагів, поліморфноядерних лейкоцитів, ендотеліальних клітин) та вивільнення запальних медіаторів - цитокінів, які здатні впливати на гемостаз шляхом активації тканинного фактору та впливу на ендотеліальні клітини з підвищенням продукції інгібітора активації плазміногену типу 1 і пригніченням фібринолізу. В результаті перелічених процесів розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ) крові - частий супутник сепсису (Зербино Д.Д. и соавт., 1984; Саєнко В.Ф., 1997; Bone R.C., 1996; Harris M.S., 1994; Mammen E.F., 1998; Salgado A., 1994). Патологічна анатомія синдрому ДВЗ крові відносно добре вивчена у дорослих. Проте морфологічні еквіваленти розповсюдженої гемокоагуляції у новонароджених і, особливо, недоношених дітей, у сучасній фаховій літературі висвітлені недостатньо. Не з'ясовані до кінця питання морфогенезу та патогістологічних особливостей септичного шоку у новонароджених немовлят, залежність гемостазіологічних порушень від етіології сепсису та стану імунної системи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена Вченою радою медичного факультету Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України 15 травня 1995 р. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри патологічної анатомії Львівського державного медичного універсистету імені Данила Галицького МОЗ України "Патоморфологічні еквіваленти гострої та хронічної моно- і поліорганної недостатності різної етіології” (№ державної реєстрації 0197U007133).

Мета роботи. На основі комплексного морфологічного дослідження визначити патогенетичну роль порушень гемостазу при сепсисі у новонароджених дітей залежно від етіології захворювання, особливостей його перебігу та змін у тимусі.

Задачі дослідження:

1. Дослідити основні морфологічні прояви ДВЗ крові та геморагічного синдрому при неонатальному сепсисі залежно від етіології захворювання.

2. Вивчити особливості порушень гемостазу у дітей із септичним шоком.

3. Виявити зв'язок між імунним статусом та проявами коагулопатій у дітей із сепсисом шляхом аналізу змін тимуса у хворих з переважанням: а) гіперкоагуляції з оклюзією мікро-циркуляторного русла, б) гіпокоагуляції та геморагічного синдрому, в) з відсутністю та мінімальними проявами тромбогеморагічного синдрому.

4. Визначити роль коагулопатій і синдрому ДВЗ крові у прогресуванні септичного процесу.

Об'єктом дослідження є сепсис новонароджених різної етіології.

Предметом дослідження є морфологічні прояви дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові та геморагічного синдрому у новонароджених дітей, які хворіли на сепсис.

Методи дослідження. Для визначення факторів ризику, особливостей клінічного перебігу та їх співставлення з морфологічними проявами захворювання проводився аналіз історій хвороб усіх померлих дітей. Для верифікації етіології інфекційного процесу використовували комплекс бактеріологічних (прижиттєвих та посмертних), а також бактеріоскопічних досліджень з використанням фарбування зрізів за Грамом-Вейгертом, за Лефлером, азур-еозином, PAS-реакції. Макроскопічне визначення органопатології сепсису та забір матеріалу для подальшого вивчення здійснювався при автопсії. Деталізація проявів септичного процесу та загальна характеристика порушень гемостазу і змін тимуса проводилися гістологічно із фарбуванням препаратів гематоксилін-еозином. Для визначення морфологічних проявів ДВЗ-синдрому застосовувалася методика елективного виявлення фiбрину (Зербіно Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1989).

Наукова новизна роботи. На основі комплексного дослідження з використанням гістологічних та гістохімічних методик отримано нові дані про морфологічні прояви ДВЗ крові та геморагічного синдрому у новонароджених дітей, які померли від сепсису. Важливим у роботі є визначення особливостей виникнення та протікання коагулопатій у дітей з неонатальним сепсисом залежно від етіології захворювання. В результаті співставлення клінічних даних і результатів гістологічного та гістохімічного дослідження визначені морфологічні еквіваленти та особливості гемостазіологічних порушень при септичному шоку у новонароджених дітей. На основі морфологічного дослідження доведена залежність між змінами у тимусі та проявами коагулопатій у дітей із сепсисом. Доведене патогенетичне значення коагулопатій у прогресуванні септичного процесу та розвитку поліорганної недостатності у дітей померлих від сепсису в період новонародженості.

Практичне значення роботи. В результаті проведеного дослідження встановлено морфологічні особливості та діагностичні критерії ДВЗ крові у новонароджених переважно недоношених дітей, які померли від сепсису. Обгрунтовано доцільність та високу ефективність застосування методики елективного виявлення фібрину для морфологічної верифікації ДВЗ у новонароджених дітей. Отримано дані, що підтверджують важливу роль коагулопатій у прогресуванні септичного процесу, розвитку поліорганної недостатності при септичному шоку. Показано позитивну кореляцію між порушеннями в системі гемостазу та станом тимуса при сепсисі, що трактуються як прояви патології єдиної захисної системи організму.

Матеріали дисертації впроваджені в навчальний процес кафедри патологічної анатомії Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України та у практичній роботі Львівського обласного патологоанатомічного бюро.

Особистий внесок здобувача. Автором визначені основні напрямки дослідження, мету та завдання роботи, способи їх досягнення. Весь матеріал, представлений в роботі, опрацьований самостійно, грунтовно узагальнені результати дослідження, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. За матеріалами, викладеними в дисертації, зроблено 7 доповідей на конгресах, конференціях: 2-ому Всесвітньому Конгресі з перинатальної медицини (Рим, Iталія, 1993); обласній конференції "Актуальні питання клініки та лікування сепсису у дітей" (Львів, 1997); I Конгресі неонатологів України "Внутрішньоутробні (вроджені) інфекції у новонароджених" (Харків, 1998); II Українсько-польському конгресі "Прогрес в патології" (Львів, 1998); засіданнях Львівської філії Асоціації патологів України (Львів, 1996 та 1999 рр.), 6 Конгресі патологів України "Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез і екологічний патоморфоз" (Вінниця, 1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано десять робіт, серед них чотири - у фахових наукових виданнях, шість - у матеріалах конгресів i конференцiй.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 8 розділів, висновків, списку використаних джерел, 2 додатків. Робота викладена на 148 сторінках (основна частина 112 сторінок), ілюстрована 41 рисунком та 12 таблицями. Список літератури викладено на 19 сторінках, він складається із 186 інформаційних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Загальна кількість досліджених летальних випадків неонатального сепсису становить 66 спостережень. Залежно від етіології виділено три групи хворих. Перша група представлена 29 спостереженнями сепсису, зумовленого бактерійною флорою: мономорфною - у 17 випадках, асоціацією бактерій - у 12 випадках; друга група - 20 випадками кандидамікозного сепсису; третя група - 17 випадками сепсису, зумовленого бактерійно-грибковою асоціацією. У всіх дітей третьої групи виявлено Candіda albіcans, бактерійний компонент мікстів найчастіше представлений мономорфною флорою (11 випадків), рідше - асоціацією бактерій (6 випадків). В етіології бактерійного та грибково-бактерійного сепсису домінуючу роль відігравали Гр(-) палички.

У всіх трьох групах переважали недоношені діти (І група - 93,1 %, ІІ група - 95 %, ІІІ група - 100 %), більшість із них народилися з дуже малою (менше 1500 г) або екстремально малою масою (менше 1000 г) (І група - 58,6 %, ІІ група - 80 %, III група - 76,5 %). Двоє дітей І групи та одна дитина ІІ групи народилися доношеними, проте з ознаками внутрішньоутробної гіпотрофії. Співвідношення між хлопчиками та дівчатками приблизно рівні: І група - 1,4 : 1, ІІ група - 1 : 1, ІІІ група - 1,1 : 1. Смерть більшості дітей наступила впродовж перших двох тижнів життя (І група - 75,9 %, ІІ група - 65,5 %, ІІІ група - 64,7 %).

Для досягнення поставленої у роботі мети дослідження проводилося в п'ятьох напрямках: ознайомлення з історіями хвороб новонароджених дітей; бактеріологічне дослідження матеріалу; макроскопове дослідження - автопсія, при якій здійснювався забір матеріалу з наступною фіксацією у 10 % розчині формаліну; патогістологічне дослідження автопсійного матеріалу (забарвлення гематоксилін-еозином); гістохімічне дослідження з використанням методики елективного виявлення фібрину (Зербіно Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1989), забарвлення за Грамом-Вейгертом, за Лефлером, азур-еозином, PAS-реакції. Для унiфiкованого пiдходу до всiх дослiджуваних випадкiв сепсису розроблена анкета, в якiй фiксувалися отриманi результати комплексного дослiдження з формулюванням патологоанатомiчного дiагнозу та узагальнення у виглядi клiнiко-патологоанатомiчного епiкризу.

Результати дослідження та їх обговорення. Фактори ризику та основні клінічні прояви сепсису у новонароджених дітей. Більшість дітей, які хворіли на сепсис, народилися у матерів високого перинатального ризику, що полягав в ускладненому перебігу вагітності (I група - 44,8 %, II група - 55,0 %, III група - 47,1 % матерів), пологів або раннього післяпологового періоду ( I група - 65,5 % жінок, II група - 75,5 % жінок, III група - 41,2 % жінок), обтяженому акушерському анамнезі (I група - 24,0 %, II група - 35,0 %, III група - 58 % матерів). Після народження стан усіх дітей був важким з причини морфофункціональної незрілості, асфіксії при народженні, ураження центральної нервової системи, дихальних розладів, порушення гемодинаміки та мікроциркуляції. Впродовж усього життя у всіх дітей ці прояви утримувалися або прогресували.

Органопатологія бактерійного сепсису у новонароджених дітей. Переважною формою бактерійного сепсису (І група) була септикопіємія (23 випадки), рідше септицемія (6 випадків). У 20 дітей зафіксовано пупковий сепсис, рідше легеневий (7 дітей) або кишковий ( 2 дітей).

Патоморфологічним субстратом порушення дихання, що спостерігалося у всіх дітей, була пневмонія (у 27 осіб). Найчастіше вона мала характер вогнищевої гнійної з абсцедуванням або некротично-гнійної, в окремих випадках серозно-десквамативної. У всіх дітей в легенях були прояви порушення мікроциркуляції з паретичним розширенням та повнокрів'ям судин, з внутрішньосудинною коагуляцією крові. У респіраторному відділі легень були ателектази та дистелектази, інтраальвеолярні крововиливи та нагромадження фібрину, набряк і чисельні крововиливи в стромі та інтерстиції.

Еквівалентом порушень функції ЦНС, які були у всіх немовлят, крім запалення у голов-ному мозку та його оболонках (23 дітей), у більшості ( 26 з 29) виявлені прояви геморагічного синдрому (ГС) та гемокоагуляції в мікроциркуляторному руслі (МЦР). У деяких дітей до моменту смерті сформувалася внутрішня гідроцефалія. Основними проявами запалення у мозку та його оболонках були: менінгіт і/або енцефаліт, рідше хоріоїдит. Поряд із проявами запалення в оболонках та тканині мозку спостерігалися зміни з боку судин МЦР, дрібних артерій і вен у вигляді васкуліту з фібриноїдним некрозом, незначною лейкоцитарною інфільтрацією, в інших судинах була виражена проліферація ендотелію із звуженням просвіту. Периваскулярно тканина охоплена некрозом з інсудацією фібрином та колоніями мікробів. Судини з ознаками внутрішньосудинної коагуляції крові визначалися або по периферії, або у центрі вогнищ запалення.

Ураження травного тракту клінічно діагностовані в усіх померлих немовлят. Його морфологічними проявами були: гастрит (катаральний - 7 дітей, некротичний - 1 дитина), ентерит (катаральний - 11 випадків, некротичний - 5 випадків), коліт (катаральний - 6 спостережень, некротичний - 2 спостереження). У 2 дітей сепсис ускладнився перитонітом. При наявності некрозу в стінці шлунку та кишок максимального виразу набули порушення гемоциркуляції у вигляді тромбогеморагічного або геморагічного синдромів. Ураження печінки проявилось у переважної більшості дітей інтерстиційним гепатитом (17 випадків), в однієї дитини – апостематозним.

В інших органах (серце, нирки, надниркові залози) запалення як прояв сепсису визначалося рідше, проте, в них були порушення мікроциркуляції, венозне повнокрів'я, паренхіматозна дистрофія з переходом у фокальний некроз, інтерстиційний набряк, геморагії, що клінічно маніфестувалося органною дисфунцією.

Особливості кандидамікозного сепсису у немовлят. Серед дітей з кандидамікозним сепсисом (ІІ група), 13 інфікувалося внутрішньоутробно шляхом аспірації і/або заковтування навколоплідних вод, а 7 - постнатально на тлі тривалої масивної антибактерійної терапії. Характер інфікування визначав особливості локалізації патологічного процесу - домінували ураження легень та травного тракту. Згодом в результаті генералізації інфекції виникало пошкодження головного мозку та його оболонок, нирок. Інші органи (печінка, шкіра, серце, підшлункова та надниркові залози) втягувалися у патологічний процес рідше. Зміни у ділянці пупкової ранки та умбілікальних судин діагностовано лише в однієї дитини. Частішою формою сепсису була септикопіємія (13 дітей), рідше - септицемія (7 дітей).

При кандидамікозному сепсисі домінували альтеративні зміни у вигляді множинних міліарних вогнищ некрозу з псевдоміцеліями гриба у центрі. Перифокальна клітинна реакція із поодиноких макрофагів та сегментоядерних лейкоцитів була мінімальною. Гранулематозна реакція спостерігалася у дітей з раннім кандидамікозним сепсисом. Альтеративні зміни у внутрішніх органах та головному мозку були особливо маніфестними у дітей із вираженим ГС та кандидамікозним тромбоваскулітом з ураженням судин макроциркуляторного русла та входу і виходу МЦР.

Патоморфологічні прояви сепсису змішаної грибково-бактерійної природи. Цей варіант сепсису (ІІІ група) проявився у переважній більшості випадків у вигляді септикопіємії (15 із 17); у 10 немовлят він трактувався як пупковий. Найчастішою локалізацією ураження був шлунково-кишковий тракт, мозок та м'які оболонки, легені, печінка. Запальний процес в інших органах (нирки, надниркові залози, серце, шкіра) діагностувався рідше. Зміни в уражених органах були строкатими: поряд з гнійним запаленням, характерним для бактерійної флори, зустрічалися зони альтерації з мінімальною перифокальною клітинною реакцією, але з великою кількістю збудників у центрі. Ми називали такі зміни альтеративно-гнійними, щоб підкреслити цю комбінацію. Як і при бактерійному та грибковому сепсисі, у дітей даної групи спостерігалися виражені порушення гемодинаміки у всіх внутрішніх органах та мозку.

Таким чином, у всіх трьох групах домінуючою формою сепсису була септикопіємія. Пупковий сепсис найчастіше зустрічався у I групі, рідше у III групі і лише в 5 % випадків II групи. Зміни в органах супроводжувалися переважно серозно-гнійним запаленням у I групі, альтеративними змінами в органах у II, поєднанням гнійного запалення з ареактивними некрозами в органах - у III. У внутрішніх органах та головному мозку спостерігалися прояви глибокого порушення гемодинаміки та гемостазу, що сприяло як поширенню альтеративних змін в органах, так і прогресуванню септичного процесу.

Морфологічні прояви коагулопатій у новонароджених дітей, хворих на сепсис. Глибокі порушення гемодинаміки спостерігалися у всіх немовлят I та III груп і у більшості (18 з 20) хворих II групи. У переважній більшості випадків (50 дітей - 75,8 %) ці зміни проявлялися ДВЗ крові (I група - 23, II група - 10, III група - 17 дітей). У всіх дітей були прояви ГС. На підставі аналізу нашого матеріалу вдалося показати, що у недоношених немовлят ДВЗ синдром зустрічається частіше, ніж діагностується в повсякденній роботі патологоанатома. Частота виявлення ДВЗ зростає, по-перше, при прицільному його пошуку і, по-друге, при використанні для його верифікації методики елективного виявлення фібрину.

Морфологічні маркери ДВЗ синдрому у немовлят. Об'єктивним та достовірним критерієм ДВЗ є оклюзія просвіту судин МЦР мікротромбами (МкТр). Найчастіше при ДВЗ крові у дітей виявлялися фібринові МкТр, основним компонентом яких є фібрин. Такі МкТр були у венулах, рідше в артеріолах, дрібних артеріях та венах, капілярах. Органами, де в МЦР найчастіше формувалися ці МкТр, були (в порядку зменшення частоти) - легені, тонка кишка, головний мозок, його м'які оболонки, селезінка, нирки, тимус. Постійний супутник ДВЗ - фібринові тяжі та нитки в МЦР, які домінували у дітей з вираженим ГС. Нитки та тяжі фібрину розташовувалися пристінково (феномен "вистилання фібрином") або вільно лежали у просвіті венул легень, головного мозку, м'яких мозкових оболонок, стінки тонкої кишки, тимуса, у синусоїдах печінки, селезінки. Фібринові претромби, що складалися із голкоподібних волокон фібрину, зустрічалися в МЦР тимуса, мозкових оболонок, рідше легень, слинної та підшлункової залоз. Тяжі, нитки та претромби краще виявлялися при використанні методики елективного виявлення фібрину.

Еритроцитарні МкТр були другим за частотою видом МкТр, які виявлялися у дітей. Вони візуалізувалися у всіх ланках МЦР, але найчастіше у венулах та артеріолах, у деяких випадках - у просвіті дрібних артерій та вен. Серед органів, в яких бачили цей вид МкТр, були легені, головний мозок та його м'які оболонки, тимус, кишка. Тромбоцитарні МкТр, наступний за частотою виявлення тип МкТр, що як і інші виявлявся в венулах, рідше в інших відділах МЦР легень, тимуса, головного мозку, його м'яких оболонках. Лейкоцитарні та змішані МкТр зустрічалися рідко. Їх виявляли в МЦР легень, м'яких мозкових оболонках та стінки тонкої кишки. Серед непрямих доказів ДВЗ слід вказати так звану "мегакаріоцитарну емболію", тобто наявність у капілярах легень, рідше в синусоїдах селезінки та печінки, мегакаріоцитів. Крім фібринових утворів у судинах МЦР, у дітей з ДВЗ крові спостерігалися екстравазати фібрину. Найчастішою їх локалізацією були альвеоли легень, де депозити фібрину розташовувалися у вигляді "гіалінових мембран" або глобул. Рідше екстравазати виявлялися у лімфоїдних фолікулах селезінки та зонах некрозу внутрішніх органів і мозку. При елективному забарвленні за методом “оранжевий-червоний-блакитний” виявлено різне забарвлення фібрину у переважній більшості спостережень, що свідчило про різний час його утворення в МЦР, а, отже, про рецидивуючий характер ДВЗ крові.

Органопатологія ДВЗ у дітей із неонатальним сепсисом різної етіології. Найчастіша локалізація МкТр - це судини МЦР легень. Ця особливість не залежить від етіології сепсису. Частота оклюзії МЦР інших органів є різною залежно від природи септичного процесу (табл.1).

Чисельність МкТр у МЦР була різною - від поодиноких до множинних, і в кожному конкретному випадку потребувала глибокого аналізу. У 17 із 23 дітей I групи, у яких МкТр виявляли в МЦР чотирьох органів і більше, ознаки внутрішньосудинної коагуляції крові значно переважали над проявами ГС (фаза гіперкоагуляції ДВЗ). У решти дітей цієї групи нечисельні МкТр виявлялися у двох - трьох органах; серед фібринових утворів у МЦР домінували тяжі та нитки фібрину. Поєднання цих змін з вираженим ГС трактували як коагулопатію споживання. У II групі питома вага дітей з ДВЗ синдромом була найменшою. У більшості випадків діагностовано ДВЗ у фазі коагулопатії споживання (7 з 10 випадків), рідше фаза гіперкоагуляції (3 з 10).

Таблиця 1

Органопатологія ДВЗ синдрому при неонатальному сепсисі різної етіології

Органи І група ІІ група ІІІ група

число випадків % число випадків % число випадків %

Легені 22 95,7 9 90,0 17 100

Оболонки мозку 11 47,8 1 10,0 8 47,1

Селезінка 11 47,8 2 20,0 5 29,4

Головний мозок 9 39,1 3 30,0 8 47,1

Печінка 9 39,1 1 10,0 3 17,6

Тимус 8 34,8 3 30,0 6 35,3

Тонка кишка 7 30,4 3 30,0 8 47,1

Серце 7 30,4 2 20,0 3 17,6

Нирка 6 26,1 - - 3 17,6

Надниркові залози 5 21,7 3 30,0 3 17,6

Підшлункова залоза 5 21,7 - - 2 11,8

Всього випадків з ДВЗ 23 100 10 100 17 100

У III групі поліорганне ураження (чотири органи і більше) зустрічалося у 13 із 17 дітей. У той же час у самих органах кількість МкТр у МЦР була різною: у 8 дітей вони були множинними (фаза гіперкоагуляції крові), у 5 - МкТр були поодинокими, в МЦР переважали фібринові тяжі та нитки, у внутрішніх органах при цьому спостерігалися прояви ГС (коагулопатія споживання). Ще у чотирьох дітей ІІІ групи з поодинокими МкТр, виявленими у двох - трьох органах, діагностовано коагулопатію споживання.

У МЦР різних органів спостерігалися виражені зміни судинної стінки (29 дітей). В одних судинах визначалося звуження просвіту за рахунок проліферації, набухання та вакуолізація цитоплазми ендотеліальних клітин, в інших - домінували альтеративні зміни у вигляді сегментарного або тотального фібриноїдного некрозу з вистиланням їх тяжами або нитками фібрину. В переважній більшості (17 випадків) вони поєднувалися з гострою запальною реакцією. У дітей ІІ групи, крім описаного ураження МЦР, привертав увагу кандидамікозний альтеративний васкуліт (у 8 дітей), проявами якого були фібриноїдний некроз стінок судин макроциркуляторного русла, входу та виходу МЦР легень, головного мозку та його м'яких оболонок, рідше інших органів. Особливістю васкуліту було розростання грибків у стінці судини та в її просвіті в поєднанні з тромбозом. По відношенню до самої стінки зміни носили сегментарний або концентричний характер. Подібне ураження судин макроциркуляторного русла виявлено у 7 дітей ІІІ групи. Крім вище описаного у стінках уражених судин виявлялися бактерії.

Майже у половини дітей спостерігалися зміни в лімфоциркуляторному руслі у вигляді лімфостазу та лімфангіектазій, у просвітах дилятованих лімфатичних судин та маргінальних і медулярних синусах лімфовузлів виявлялися агрегати із лімфоцитів, макрофагів та ниток фібрину.

При наявності у новонародженої дитини, хворої на сепсис, ДВЗ крові, поряд із змінами характерними для інфекційного процесу, спостерігалися альтеративні ураження на грунті порушення тканинної перфузії. Вони представлені глибокою дистрофією та вогнищами некрозу в органах, що в свою чергу обумовлювало прогресування важкості стану дітей. Такі вогнища завжди пов'язані із судинами МЦР з вираженою гемокоагуляцією.

Геморагічний синдром як прояв гемостазіологічних порушень у дітей, які померли від сепсису. Крововиливи різного характеру спостерігалися у всіх дітей. ГС у вигляді нечисленних дрібних крововиливів в окремих органах був лише у 10 осіб (I група - 4, II група - 4, III група - 2 випадки) і суттєвої танатогенетичної ролі він не мав. У всіх інших дітей ГС був значно вираженим, супроводжувався великовогнищевими крововиливами у життєво важливі органи і/або кровотечею. Найчастіше крововиливи локалізувалися в легенях, інтрацеребрально, у стінці тонкої кишки або шлунку, нирках, в інших органах рідше (табл. 2).

Таблиця 2

Частота геморагіій у внутрішніх органах та мозку

при сепсисі у немовлят

Локалізація Число випадків Разом

геморагій І група ІІ група ІІІ група

Легені 27 15 17 59

Головний мозок 19 10 14 43

Тонка кишка 10 8 7 25

Нирка 11 5 7 23

Шлунок 9 7 5 21

Шкіра 10 5 1 16

Серце 10 1 5 16

Надниркові залози 8 4 2 14

Тимус 5 2 3 10

Селезінка 5 2 2 9

Товста кишка 5 1 3 9

Печінка 2 2 3 7

Підшлункова залоза 2 1 1 4

У 16 дітей (І група - 6 випадків, ІІ група - 6 випадків, ІІІ група - 4 випадки) прояви ГС (масивна шлункова кровотеча, легенева кровотеча, інтрацеребральні крововиливи, гематоми надниркових залоз та міокарду) стали безпосередньою причиною смерті. Ізольований ГС зустрічався у дітей із сепсисом рідше, ніж тромбогеморагічний, що дозволяє припускати його патогенетичний зв'язок з ДВЗ більше, ніж з високою проникливістю судинної стінки при її вікових особливостях у немовлят. У дітей з грибковим сепсисом прояви гемокоагуляції в МЦР є менш вираженими, ніж ГС. Проте майже у половини немовлят цієї групи були специфічні для грибкового процесу зміни судин у вигляді кандидамікозного васкуліту, чим можна пояснити значно виражений ГС та альтеративні зміни у внутрішніх органах і мозку.

Морфологічні еквіваленти септичного шоку немовлят. Септичний шок (СШ) - найчастіше смертельне ускладнення при сепсисі діагностоване у 29 немовлят: I група - 15 дітей (51,7 %), II група - 5 дітей (25 %), III група - 9 дітей (52,9%), у тому числі при септикопіємії - у 25 та септицемії - у 4. ДВЗ синдром виявлено у 28 дітей (96,6 %) з СШ, в однієї дитини був ГС.

Морфологічні ознаки СШ на стадії гіпоперфузії або гемореологічних порушень виявлено у 5 дітей, у 3 із них шок діагностований прижиттєво. У дітей з цією стадією шоку виявлено дилятацію судин МЦР із сепарацією крові на плазму та форменні елементи; агрегацію еритроцитів та крайове стояння лейкоцитів у судинах входу та виходу МЦР; лейкостаз у капілярах, ДВЗ крові; дрібні геморагії; інтерстиційний набряк і паренхіматозну дистрофію внутрішніх органів. Проявами ДВЗ на цій стадії шоку були численні тромбоцитарні та фібринові МкТр, нитки та тяжі фібрину, рідше еритроцитарні та змішані МкТр; в капілярах легень та синусоїдах селезінки виявлено мегакаріоцити. У всіх випадках були зміни судинної стінки у вигляді фібриноїдного набухання та некрозу з вистиланням фібрином або набухання ендотелію. У трьох з п'яти дітей спостерігали зміни лімфатичного русла з множинними лімфангіектазіями у набряклій стромі легень, серця, підшлункової залози. В одному випадку в просвіті лімфатичних судин і в маргінальних синусах мезентеріальних лімфовузлів виявлено нитки фібрину. При елективній ідентифікації забарвлення фібрину було переважно перехідним від оранжевого до яскраво-червоного, тобто час його утворення в МЦР приблизно 6 - 18 год.

СШ у стадії вторинних змін у внутрішніх органах діагностовано у 24 дітей. При житті в клінічній картині всіх дітей була вираженою поліорганна недостатність (ПОН), яка по-різному трактувалася: в 11 випадках ПОН пов'язували з ДВЗ крові, ще у 8 - діагностовано СШ, у решті випадків її тлумачили як результат самого септичного процесу. На цій стадії шоку морфологічні прояви гемостазіологічних порушень супроводжувалися характерними (“шоковими”) змінами у внутрішніх органах та головному мозку. Лише в однієї дитини діагностовано виражений ГС, у всіх інших - тромбогеморагічний. Прояв тромботичного компоненту останнього - рецидивуюче ДВЗ крові, геморагічного - масивні крововиливи. Майже у всіх немовлят у судинах МЦР виявлено значні альтеративні зміни у стінці в поєднанні із феноменом "вистилання фібрином" та незначною лейкоцитарною інфільтрацією. Ураження судин було генералізованим і супроводжувалося масивними крововиливами. Серед МкТр, що викликали оклюзію МЦР, переважали фібринові, рідше зустрічалися тромбоцитарні, еритроцитарні. Лейкоцитарні та змішані МкТр хоча виявлялися рідше, проте частіше, ніж у дітей без шоку. Частим супутником МкТр були множинні мегакаріоцити, що виявлялися в капілярах легень, рідше в синусоїдах селезінки, печінки.

Найчастішими "шоковими органами" у немовлят були легені, головний мозок, кишка, рідше нирка та печінка. При СШ у легенях були ознаки респіраторного дистрес-синдрому дорослого типу (21 випадок) з дисемінованованими дрібними ателектазами; множинними "гіаліновими мембранами" та фібриновими глобулами в альвеолах; масивними інтраальвео-лярними, периваскулярними та вогнищевими стромальними крововиливами, значно вираженим інтерстиційним та стромальним набряком; чисельними МкТр у судинах входу та виходу МЦР, множинними мегакаріоцитами у просвітах капілярів легень. Серед названих ознак домінували геморагії, що в деяких випадках охоплювали великі ділянки легень.

У більшості померлих від СШ спостерігалися виражені зміни у головному мозку (19 випадків). Морфологічним підтвердженням енцефалопатії були: периваскулярний та перицелюлярний набряк; альтеративний васкуліт з оклюзією МкТр та претромбами судин МЦР; множинні масивні периваскулярні кулясті або кільцеподібні крововиливи; енцефаломаляція та гематоми перивентрикулярних зон; гіпоксичні зміни нейронів. У деяких випадках ці ураження поєднувалися з внутрішньошлуночковими крововиливами та субарахноїдальними гематомами.

Некротично-геморагічний гастроентероколіт діагностовано у 15 дітей, що померли від СШ. У стінці тонкої, рідше товстої кишки та шлунку домінували альтеративні зміни, що переважно охоплювали слизову оболонку з утворенням в останній поверхневих ерозій та виразок. На окремих ділянках кишки некрозом була охоплена вся товща стінки з розвитком перфорації. В зонах некрозу мала місце інсудація фібрином. Ексудативні зміни були мінімальними. У відносно збережених ділянках виявлявся значний набряк строми всіх шарів кишкової стінки. В усіх спостереженнях були зміни в судинах МЦР підслизового, рідше слизового та серозного шару. Оклюзія просвіту судин МкТр поєднувалася з характерними змінами судинної стінки. У деяких дітей в патологічний процес втягнутим було не лише кровоносне, а й лімфатичне русло: в просвіті лімфатичних судин кишки та брижі, у маргінальних та медулярних синусах регіонарних лімфатичних вузлів спостерігалися агрегати лейкоцитів та макрофагів з фібриновими ниточками між ними. При елективному виявленні фібрин, що визначався як у кровоносних, так і лімфатичних судинах, був різного ступеня зрілості. В усіх випадках спостерігалися ознаки ГС у вигляді множинних дрібних, місцями масивних зливних крововиливів, що переважно локалізувалися в слизовому та підслизовому шарі, часом утворювали розшаровуючу гематому, а на окремих ділянках охоплювали всю товщу кишкової стінки.

Морфологічним еквівалентом гострої ниркової недостатності як прояву СШ у 14 немовлят були глибокі дистрофічні зміни та уніцелюлярні некрози епітелію звитих канальців, множинні дрібні крововиливи, а в деяких випадках крововиливи гематомного типу на тлі перерозподілу крові із значно вираженим повнокрів'ям мозкового шару. Поодинокі МкТр виявлялися у судинах входу та виходу МЦР і жодного разу в капілярах ниркових клубочків. Гломерулярні капіляри були дилятовані з гемолізованими еритроцитами у просвіті.

Виражені зміни серця ми бачили у 13 дітей із СШ. Вони проявлялися значним набряком строми з дилятацією та повнокрів'ям судин МЦР з лейкостазом, агрегацією еритроцитів у просвіті, внутрішньосудинною коагуляцією крові, периваскулярними муфтоподібними геморагіями, рідше інтрамуральними гематомами. Ураження кардіоміоцитів визначалися у вигляді дрібних дисемінованих вогнищ некрозу без запальної реакції по периферії, а також футлярним міолізом переважно у субендокардіальних зонах.

В усіх дітей із СШ у надниркових залозах були гідропічна дистрофія епітелію сітчастої та пучкової зон, лейкостаз, тяжі або нитки фібрину в синусоїдах, а у 7 дітей в кірковому і/або у мозковому шарах спостерігалися дрібні вогнища некрозу з інсудацією їх фібрином або у поєднанні з крововиливами. Тотальний геморагічний некроз залоз виявлено лише у трьох дітей.

Зміни в печінці у вигляді центролобулярного повнокрів'я та крайового стояння лейкоцитів у синусоїдах, жирової дистрофії гепатоцитів були в усіх дітей із СШ, у п'ятьох вони поєднувалися з центролобулярними та мостоподібними некрозами гепатоцитів. У двох із цих випадків у синусоїдах печінки були тяжі та нитки фібрину, мегакаріоцити.

Стан тимуса у дітей, хворих на сепсис, у кореляції з важкістю дисбалансу гемокогуляції. Проведено аналіз стану тимуса у 39 немовлят, які померли від сепсису (I група - 17 дітей, II група - 14 дітей, III група - 8 дітей). Виявлені зміни кваліфіковані як акцидентальна інволюція (АІ) різного ступеня у 36 немовлят, у двох змін не було, і в однієї дитини - передчасний жировий метаморфоз. Для з'ясування можливого впливу імунного статусу на прояви коагулопатій, ми проаналізували зміни тимуса в дітей з перевагою: а) гіперкоагуляції та оклюзії МЦР, б) гіпокоагуляції та ГС, в) з відсутністю та мінімальними проявами порушень гемостазу.

ДВЗ синдром у стадії гіперкоагуляції крові з оклюзією МЦР діагностовано у 15 дітей. У тимусі цих дітей переважали зміни, що відображають його активацію, тобто АІ II - III ступеня, лише у 4 із 15 дітей діагностовано АІ IV ступеня і в однієї дитини передчасний жировий метаморфоз. ГС виявлено у 18 дітей, в тому числі як результат коагулопатії споживання у 13. У тимусі таких дітей переважали ознаки АІ III - IV ступеня із збільшенням питомої ваги останніх. АІ II ступеня виявлена лише у трьох дітей. Мінімальні прояви гемостазіологічних порушень виявлені у шести дітей. У зобній залозі цих дітей зміни різноманітні: відсутні - у двох, АІ II ступеня - в однієї, АІ III ступеня - у двох та АІ IV - в однієї (рис.1). Невелика кількість спостережень в останній групі не дозволяє трактувати їх як достовірні.

Таким чином, глибина і характер гемостазіологічних порушень пов'язані зі станом тимуса. В міру прогресування змін у тимусі наростає частота і ступінь вираженості ГС, який значно домінує у дітей з АІ IV ступеня, тобто продовжується декомпесація усіх ланок єдиної захисної системи організму, що обумовлює прогресування септичного процесу.

Рис.1. Порушення гемостазу та стан тимуса у немовлят, хворих на сепсис:

А - діти з перевагою гіпокоагуляції;

B - діти з перевагою гіперкоагуляції;

C - діти з мінімальними порушеннями гемостазу.

ВИСНОВКИ

1. На основі комплексного морфологічного дослідження вирішене актуальне наукове завдання, що полягало у визначенні морфологічних особливостей та патогенетичного значення коагулопатій при сепсисі у новонароджених дітей залежно від етіології захворювання, важкості його перебігу та стану тимуса.

2. Виражені порушення гемостазу у вигляді синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові спостерігаються у переважної більшості дітей з неонатальним сепсисом і мають провідне значення у прогресуванні поліорганної недостатності. ДВЗ крові діагностовано у 75,8 % дітей із сепсисом та 96,6 % із септичним шоком.

3. У недоношених немовлят, які померли від сепсису, ДВЗ синдром зустрічається частіше, ніж діагностується в повсякденній роботі лікаря-патологоанатома. Якість морфологічної діагностики внутрішньосудинної коагуляції крові значно покращується, по-перше, при прицільному її пошуку і, по-друге, при використанні методики елективного виявлення фібрину.

4. Основними проявами ДВЗ крові є оклюзія судин мікроциркуляторного русла різними за складом мікротромбами. Найчастіше у недоношених немовлят зустрічаються фібринові, еритроцитарні та тромбоцитарні мікротромби, інші (лейкоцитарні та змішані) виявляються дуже рідко. Важливим маркером внутрішньосудинної коагуляції крові є фібринові претромби, нитки і тяжі фібрину в МЦР.

5. Найчастіша локалізація мікротромбів - це судини мікроциркуляторного русла легень. Ця особливість не залежить від етіології сепсису. Частота оклюзії мікроциркуляторного русла інших органів є різною залежно від природи септичного процесу: при бактерійному сепсисі мікротромби виявляються в судинному руслі мозкових оболонок, селезінки, мозку, печінки, тимуса; при кандидамікозному - головного мозку, тимуса, стінки тонкої кишки, надниркових залоз; при сепсисі, зумовленому бактерійно-грибковою асоціацією з однаково високою частотою - головного мозку, його м'яких оболонок, стінки тонкої кишки.

6. Судини з оклюзією просвіту мікротромбами найчастіше локалізуються в центрі вогнищ некрозу та запалення, що свідчить про визначальну роль ДВЗ у прогресуванні септичного процесу та поліорганної недостатності при ньому.

7. При кандидамікозному сепсисі ДВЗ та септичний шок зустрічається рідше, ніж при бактерійному та бактерійно-грибковому. Імовірно, це пов'язане із різною здатністю збудників індукувати системну запальну відповідь. Важливу патогенетичну роль у генералізації інфекційного процесу при кандидамікозному сепсисі відіграє грибковий альтеративний тромбо-васкуліт з ураження судин входу і виходу мікро- та макроциркуляторного русла. Він обумовлює розвиток альтеративних змін у внутрішніх органах та значно виражений геморагічний синдром.

8. ДВЗ крові при сепсисі має рецидивуючий характер, який пов'язаний з незрілістю системи мононуклеарних фагоцитів та лімфатичних колекторів у недоношених немовлят, що неспроможні елімінувати тканинний детрит, фібрин та продукти його деградації.

9. Геморагічний синдром, що виявляється у всіх дітей померлих від сепсису, має велике патогенетичне значення, оскільки поряд із внутрішньосудинною коагуляцією крові, обумовлює альтерацію та прогресуючу поліорганну недостатність. Ступінь його вираженості пов'язаний зі швидкоминучістю фази гіперкоагуляції крові при ДВЗ синдромі, пошкодженням судинної стінки при сепсисі та низькою елімінативною здатністю системи мононуклеарних фагоцитів.

10. При септичному шоку прояви порушень гемостазу є найбільше маніфестними і визначають розвиток вторинних змін у внутрішніх органах. У мікроциркуляторному руслі немовлят із септичним шоком частіше, ніж у дітей без цього ускладнення сепсису, виявляються тромбоцитарні та лейкоцитарні мікротромби та мегакаріоцити, внутрішньосудинна гемокоагуляція поєднується із мікроангіопатією. Проявами мікроангіопатії, виявленої при септичному шоку в немовлят, є фібриноїдний некроз стінок судин