8. Купчик М. П. Гандзюк М.П. , Степанець І.Ф. Виндачанський В.Н., Литвиненко

А.М., Іваненко О.В., Основи охорони праці- К.: Основа, 2000. - 416с.

9-Законодавтво України про працю: З-б. нормат." прав. Актів. -К.-Дстина, 2004, -344с.

Додатки

Додаток 1

( найменування лікувально профілактичного

зкладу,

ініціали та прізвище керівника)

( найменування підприємства,

ініціали та прізвище керівника)

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ

про звернення потерпілого з посиленням на нещасний

випадок на виробництві

1. Прізвище, ім"я та по батькові потерпілого

2. Вік

(роки, місяці)

проживання

працівником

потерпілий

3. Місце

4. Найменування і місцезнаходження підприємства,

якого

5. Попередній діагноз

6. Дата: захворювання .20 _р.

20

20

встановлення діагнозу

госпіталізація

7.

госпіталізації

( найменування лікувально -профілактичного

закладу)

8. Шкідливий виробничий фактор, який спричинив захворювання (отруєння)

9. Дата і час передачі первинної інформації

посада особи, яка

прізвище)

ініціали та

(підпис)

(

надіслала повідомлення)

(посада особи, яка (прізвище) ( підпис ) (ініціали та

держала повідомлення)

Додаток 2

До Порядку*

Повідомлення про нещасний випадок

І.Дата і час нещасного випадку

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади , до управління якого

належить підприємство

3. Місце, де стався нещасний випадок ( виробництво, цех, дільниця, приміщення,

вибій тощо) і його стисла характеристика_________________

4. Відомості про потерпілого ( потерпілих): прізвище, ім'"я та по батькові, рік

народження, професія ( посада), місце роботи, стаж роботи ( загальний та за

професією), сімейний стан, характер травм

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку___________

6.Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює

підприємство, стався (сталася)

нещасний випадок (аварія)

7.Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від

нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за

підприємством, де стався нещасний випадок

8.

Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище

Особи, яка її передала

2

Додаток З

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ

( посада роботодавця або керівника органу,

який призначив комісію)

прізвище)

(підпис) (ініціали та

20

АКТ

(спеціального) розслідування нещасного

випадку ( аварії), що стався (сталася)

_____ ______20 ___р. о год.____хв.

На

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

_найменування органу, до сфери управління якого належить

підприємство)

( дата складення акта) (місце складення

акта)

Комісія, призначена наказом від __ __________20__р. N___

____ ( найменування органу , який утворив комісію)

у складі голови ____________

(посада, місце роботи)

(прізвище, ім"я та по

батькові)

членів комісії:

(прізвище , ім"я та по (посада, місце

роботи)

батькові)

за участю:

(прізвище, ім"я та по (посада, місце

батькові)

провела у період з ____ ______20_р. по ___ ________20_р.

(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався(сталася)

З

(місце події, кількість потерпілих,

у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

(прізвище , ім"я та по батькові, рік народження, професія

(посада),

__ стаж роботи- загальний , у тому числі на підприємстві,

за

_професією; дата проходження навчання, інструктажу,перевірки

__знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного

огляду, професійного добробуту;

наслідки нещасного випадку)

(відомості про членів сім"ї .які перебувають на утриманні

потерпілого, прізвище,ім"я та по батькові, рік народження, '

_ступінь родинного зв"язку, рід занять, - у разі нещасного випадку

із смертельним наслідком)

2. Характеристика об"єкта, дільниці та місця,

Де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

______ (стисла характеристика об"єкта, дільниці та місця, де стався

(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про

проектний затверджений та фактичний режим роботи об"єкта

(устаткування) до настання нещасного випадку ( аварії)

(стан об"єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів

перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність

нормативним вимогам)

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)

на підприємстві)

(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її

недоліків ( зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку

та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_____(опис події, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного

випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням

керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

інших осіб, причетних до настання нещасного випадку ( аварії)

(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих

виробничих факторів, які впливали та потерпілого, перелік машин,

інструментів, устаткування, експлуатації яких призвела до

ь

нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій

потерпілого або інших осіб , характеру аварії)

(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків

нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану

локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)

(основні технічні , організаційні та психофізіологічні причини

нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично

_допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих

виробничих факторів , невідповідальність засобів колективного,

індивідуального та медичного захисту встановленим

вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на

підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною

______праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного

______випадку та нещасного із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин виникненння нещасного випадку (аварії)

______(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного

випадку із запобіганням подібним випадкам)

(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)

б.Висновок комісії

(нещасний випадок вважається ( не вважається) пов"язаним з

виробництвом)

(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка формитП-5-У

_разі гострого професійного захворювання (отруєнння)

«

_(відомості про осіб, у тому числі потерпілого , працівників іншого

підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких

призвели до нещасного випадку (аварії) , перелік порушень вимог

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із

зазначенням статтей, розділів, пунктів)

(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або

бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)

(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими

________ або членами їх сімей чи особами, які представляють їх

інтереси, з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які

виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх

________розв язання відповідними органами, роз ясненння потерпілим

(членам

їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв"язку з

6

настанням нещасного випадку)

7.Перелік матеріалів , що додаються

Голова комісії

(ініціали та

(ініціали та

прізвище) (підпис)

Члени комісії

прізвище) (підпис)

Пояснення

Для заповнення акта форми Н-5

Пункт 1.У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного

потерпілого.

Відомості про членів сім"ї які перебувають на утриманні потерпілого можуть

бути викладені у формі таблиці.*

Пункт 2.Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія

аварії, обсяги втрати продукції ( у натуральному виразі та в гривнях), розмір

матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях).

Пункт 4. Після