про охорону праці та захист населення і території від надзвичайних ситуацій,

інструкції з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено ( із

зазначенням статті, розділу,пункту тощо).

Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аврії) можуть

бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням строків і

відповідальних за їх виконпння.

Додаток 4

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада роботодавця або керівника,

(підпис)

прізвище)

який призначив комісію)

(ініціали та

_____________20

МП

АКТ №

Про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

(прізвище, ім"ята по батькові потерпілого)

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання

(число, місяць, рік)

-——— ( год., хв. )

2. Найменування підприємства, працівником якого є

Місцезнаходження підприєсства, праціником якого є потерпілий:

Автономна республіка

Крим, область —————.

район

населений пункт

Форма власності

Орган, до сфери

управління якого

належить підприємство

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального

страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

Реєстраційний номер ^ ———————————„

страхувальника

дата єрестрацгі

8

найменування основного

виду діяльності

та його код згідно з

КВЕД

встановлений клас

професійного ризику

виробницва ————————————————

Найменування і місцезнаходження підприєства,

Де стався нещасний випадок ———————————————-————————

Цех, дільниця, місце,

де стався нещасний

випадок ————————————————

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча ————————————————

число, місяць, рік

народження ——————————————..—————————————

професія (посада) ——————————————

розклад (клас) ————————————————*

&

стаж роботи загальний

стаж роботи за професією ——————————————

(посадою) 9

індифікаційний код

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою,

під час виконання якої стався

нещасний випадок ———————————————

-————— ( число, місяць ,рік)

проведення інструктажу

вступного ————————————..-——————

( число, місяць рік)

первинного ——————————————————

(число, місяць, рік )—————

( число , місяць .рік

цільового—————

(число , місяць, рік)

(число , місяць , рік )

перевірка знань за професією чи видом роботи, під

час виконання якої стався нещасний випадок

(для робіт підвищеної небезпеки) ——————————————————

(число , місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

5. Проходження медичного огляду:

попереднього——————

( число, місяць, рік)

періодичного -——————————

6. Обставини, за яких 10

стався нещасний випадок

Шкідливий або

небезпечний фактор та його

значення

7. Причини нещасного випадку:

основна

8. Устаткуванння, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких

призвела до нещасного випадку

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство- виготовлювач)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або

довідкою лікувально- профілактичного закладу —————————————*

«

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи конкретного сп"яніння

11

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону

праці:

(прізвище, ім"я та побатькові, професія, посада, підприємство,

порушення вимог законодавства про охорону праці із

ДНАОП—————

зазначенням статтей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку___________________________

( прізвище ,ім"я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ Найменування Строк Виконавець

відмітка про заходу виконання

п/п

виконання

Голова комісії _______________ _______

____________ (підпис) (ініціали та

прізвище) (посада)

Члени комісії

(підпис) (ініціали та

прізвище) (посада)

20

, ПОЯСНЕННЯ

Для заповнення актів форми Н-1 та форми НВП

Акт складається з текстової і колодної частин, які заповнюються відповідно до

міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.

Коди зазначаються в вклітинках.

Кодування відомостей актів форми н-1 та форми НВП обов"язкове

Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуюься відповідно до їх порядкових

номерів, а рік - двома останніми цифрами, наприклад: 12

Дата "1 грудня 1998 р." кодується так

9

8

0 | 1 | 1 | 2

У другому рядку зазначається і кодується час , коли стався нещасний випаок

наприклад:

Час "22 год. ЗО хв." кодується так :

2 | 2 | 3 | 0

Пункт 2. Найменування підприємства кодується відповідно до Єдиного державнеє

реєстру підприємству і організації України (ЄДРПОУ).

Адреса підприємства кодується відповідно до Класифікатора об"єктів

адміністративне- тереторіальног устрою України (КОАТУУ).

Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, кодується

відповідно до загальноо міжгалузевого класифікатора назва цеху, дільниці

відповідно до затверженого перелік підрозділів підприємств.

Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.

Зазначається число, місяць і рік народження , а кодується число повних років

потерпілого на час настання нещасного випадку.

Наприклад: 45 років ___

Професія ( посада), розряд (класО записуються і кодуються відповідно до

Державного класифікатора професій (ДК-003-95).

У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за

якою стався нещасний випадок.

Зазначається і кодється число повних років стажу роботи (загального, за основною

професією ( посадою), на яку оформлений потерпілий, за виконаною роботою , під

час якої стався нещасний випадок.

Наприклад:

20 років ___

15 років

5 років

Якщо стаж стаж не досягає року, в текстовій частині зазначається кількість місяців

(днів), а кодується, наприклад, так:

9 місяців 2дні ___

00

Пункт 4. Заповнюється відповідно до Типового положення про навчанняз питань

охорони праці, затверженого наказом Держнаглядохоронпраці, дата кодується, як в

пункті 1.

Наприклад :

04.12.95- дата проведення (завершенняО навчання за прфесією, всупного,

первинного, повторного або цільового інструктажу, останньої перевірки знань з

охорони праці-

13

9 і 5 О І 4 2

У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції навпроти нї ставляться

нулі

00

Пункт 5. Заповнюється відповідно до Положення про медичний огляд працівників

певних категорій, затверженого наказом МОЗ.

Дата кодується, як в пункті 1.

Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку дається стила характеристика

умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися

переднастаннямнещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається

, хто керував роботою або організувавїї.

Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1

наведеного нижче класифікатора.

Відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення зазначаються

відповідно до ГОСТ 12. 0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори.

Класифікація".

Шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора № 6 .затверджено

наказом МОЗ.*

Пункт 7. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до

розділу 2 наведеноо нижче класифікатора.

Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.

Якщо причин нещасного випадку більше ніж три , інші причини зазначаються

лише у текстовій частині акта

Пункт 8. Устаткування кодується відповідно до розділу 3, наведеногонижче

класифікатора.

Наприклад:

верстати металорізальні - ___

381

314

устаткування прничошахтне-

Пункт 9. Діагноз зазначаєтьсяязгідно з листком непрацездатності абодовідкою

лікувально- пофілактичного закладу і кодується відповіднодо Міжнародної

статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров"я (МХК-