10).
У разі перебуванняпотерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння
кодується ___
1
Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем який проводив огляд
потерпілого.
Пункт 10. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий,
працівники іншого підприємства або сторонні особи, які допустили порушення
вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльносте яких стали основною
або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно допункту 7)
14
Закони та інші нормативне- правові акти про охорону праці кодуються відповідно
до Державного реєстру міжгалузевих нормативних актів про охорону праці.
Пункт 12. Зазначається кожний захід окрмо. Не слід вносити до ього пункту заходи
щодо накладення стягнень.
КЛАСИФІКАТОР
1 -Вид події, що призвела до нещасного випадку
01 - дорожньо-транспортна пртгода,
у тому числі
01.1- наїздтранспотних засобів
02- падіння потерпілого,
у тому числі:
02.1- під час пересування
лікувально - профілактичним закладом-1, 28————
відділенням прфесійної патології-2, -———
науково-дослідним інститутом - З
Тяжкість захворювання:
без втрати працездатності - 1
з втратою працездатності- 2
смерть- З
29
30
31
Пенсіонер: не працює-, працює-2
Заходи, вжиті установою державної
санітарне- епідеміологічної
служби
(підпис санітарного лікаря) (ініціали та
прізвище)
МП
ДОДАТОК 5
ПРОТОКОЛ
Опитування потерпілого (потерпілих) , свідків та нших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
____ ______________20____р.о_______год.________хв.
З_______________________________________________
___(професія (посада),прізвище, ім"я та по батькові потерпілого)
_(або)
(категорія і характер аварії) 15
прізвище, ім"я та по батькові опитуваної особи
Професія
(посада)
Місце проживання
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після
запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться
запитання для уточнення).
Запитання:
Відповідь:
Запитання:
Відповідь:
Запитання:
Відповідь:
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
(посада особи, яка проводить
прізвище)
(підпис) (ініціали та
опитування)
(дата опитування)
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
Потерпілого (потерпілих),свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку
(аварії), що стався (сталася) ____ _________20 ___р. о год. хв.
З
(професія (посада), прізвище, ім"я та по батькові потерпілого)
(або)_
(категорія і характер аварії)
16
(прізвище, ім"я та по батькові особи,
що дає пояснення , її професія ( посадав),місце
роботи)
Місце проживання
(У відповідальні формі дається поясненнявідомих фактів, пов"язаних з подією ,
висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи
бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (
аварії), а також висловлюється пропозиція щодо запобігання подібним подіям).
(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання
пояснювальної
__________________________ записки)
ДОДАТОК 6
ПРОТОКОЛ
Огляду місця, де стався(сталася) нещасний випадок (аварія)
____ _____________20__р.о__год.__хв.
З
____(професія (посада), прізвище, ім"я та по батькові потерпілого)
на
____ (найменування підприємства та органу , до сфери
управління якого належить підприємство)
комісія у складі
голови комісії
(ініціапли та прізвище)
членів комісії
(посада, місце роботи)
(посада, місце
(ініціали та прізвище)
роботи)
17
_год. хв.
у період з
20____р.
20____р. до
год.
хв.
оглянула місце, стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
Голова комісії
(підпис) (ініціали та
прізвище)
Члени комісії
(підпис) (ініціали та
прізвище)
ДОДАТОК 7
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
Місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
_____ __^____________20__р. о __год.__хв.
З
___ (професія (посада), прізвище, ім"я та по батькові потерпілого)
до події
території після події прив"язка до
_ „ підприємства
генерального копія
робіт) з плану (плану
до гірничих
виходів запасних
І І І4" 1"1 1^ І\/І Ї
Характерні
місця, вузли.
розрізи тошо
Голова комісії
Окремі
характерні
місця, вузли.
позізи тощо
(підпис) (ініціали та
прізвище)
Члени комісії
(підпис) (ініціали та
прізвище)
Ескіз
склав
_(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та
прізвище)
ДОДАТОК 8
ЖУРНАЛ
Реєстрації осіб, що потерпілих від нещасних випадків на
(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції
фонду соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві
та професійних захворювань)
№ | Дата | Прізви | Про- | Місце | Обста- | Нас- | Захо- | Від-
дата п/п | час | ще | фесія | події | вини і | лідки | ди | мітка
видачі | події | ім"я | (посада) | (цех, | причи- | нещас- | ЩОДО | про
актів | | та по | ® | дільниця, | ни не- | ного | запо- | вико-
форми | | батько- | | об"єкт | щасного | випа- | бігання | нання
Н-5 | | ві | | тощо) | випадку | дку, | нещас- | захо-
форми | | поте- | | | | діагноз | ним | дів
Іабо | | рпілого | | | | захво- | випад- |
| | | | | | рювання | кам |
19
Форм й НВП | | | | | | (отруєн ня) пов'я- | |
і | | | | | | заного | |
підпис особи, | | | | | | з умо- вами | |
яка їх | | | | | | праці | |
одер- жала | | | | | | | |
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру
Акта форми Н-1 або форми НВП.
Додаток 9
Форма Н-2
(найменування
(найменування підприємства,
організації,
прізвище, їм я та по
код згідно з ЄДРОПУ,
батькові
реєстраційнийй номер підприємства
яким
її керівника чи особи,
надсилається
у Фонді соціального страхування
повідомлення,
від нещасних випадків на адреса)
20
виробництві та професійних
захворювань)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався__ __________20__р.
(професія (посада), прізвище, ім"я та по батькові потерпілого)
(акт форми Н-1 (НВП) про нещасний випадок від
20__р.
№__.
1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
довідкою лікувально-профілактичного закладу —
2. Найменування лікувально- профілактичного закладу, що встановив
діагноз———————————————————————————————————
3. Наслідок нещасного—————
(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
установлено інвалідність 1, 2, 3 групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої —————'————————
роботи, робочих днів ———————————————————————————
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)
від роботи з____ _______20__р.
по ____ ________20__р., тривалість
тимчасової непрацездатності, робочих днів ———————————
6. Витрати підприємства , зумовлені нещасним
випадком (усього), гривень ————————-———
у тому числі за рахунок коштів фонду,
соціального страхування від нещасних
випадків та професійного захворювання
(далі - Фонд)
у тому