1) сума відшкодування витрат згідно з листком

непрацездатності, всього

у тому числі за рахунок коштів

Фонду

2) сума витрат на поховання потерпілого,

всього

утому числі за рахунок коштів ——......-^-^..———а—-,»ь».

Фонду

3) сума відшкодування потерпілому у разі його ———————————————————

-переведення на легшу роботу, всього ———————————————

у тому числі за рахунок коштів -......*-..———.——..——»——

Фонду

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами ————————————--

підприємства за порушення вимог законодавства про

охорону праці, пов'''язанні з нещасним випадком, у

тому числі його приховання

5) вартість зіпсованого у зв"язку з нещасним

випадком ( аварією) устаткування , інструменту, ——————————

6) інші витрати ———————————

утому числі за рахунок коштів —--— —— -—---——-—

Фонду ———————————————————————————————

Роботодавець

прізвище)

(підпис)

(ініціали та

22

Головний бухгалтер

(підпис) (ініціали та

прізвище)

ПОЯСНЕННЯ

для заповнення бланка повідомленння

Кодування повідомлень є обов"язковим.

Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та

споріднених проблем здоров"я (МХК -10).

Тривалість тимчасової непрацездатності , зазначена в пунктах 4-5, кодується за

кількістю робочих днів.

У пункті 6 зазначається:

Загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1-6 у тому числі за рахунок

коштів Фонду ( сума , на яку зменшується страховий внесок підприємства до

Фонду);

У підпункті 1- сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;

У підпункті 2- сума виплат на поховання потерпілого та пов"язаних з цим

ритуальних послуг;

У підпункті 3- сума відшкодуванн потерпілому у разі його переведення на легшу

роботу;

У підпункті 4 загальна сума сплачених посадовими особами підприємства

щтрафів за порушення вимог законодавства про охорону прац, пов"язані з нещасним

випадком , у тому числі його приховання накладених посадовими особами

Держнаглядохоронпраці та Фонду;

У підпункті 5 - загальна вартість зіпсованого устаткування інструменту

зруйнованих будівель, споруд. Ураз групового нещасного випадку для кожного з

потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість

потерпілих;

У підпункті 6- загальна сума коштів, втрачена підприємством на рятування

потерпілого,подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому

числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв"язку тощо.

Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях.

Додаток 10

До ПОРЯДКУ

Форма Н-9

Державний Герб України

ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ 3 НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ

_____ (найменування тереторіального органу

Держнаглядохоронпраці)

(назва державної інспекції)

(місце складення припису) (дата) 23

ПРИПИС №

(кому- посада, підприємство,

ініціали та прізвище)

Мною

(посада, ініціали та прізвище)

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку

з

_____________ (професія (посада), прізвище, ім"я та по батькові

потерпілого)

що стався_______ __________________20__р. о___год__хв.,

встановлено:

1) нещасний випадок з

____________________________(ініціали та прізвище)

стався

(стислий опис місця події із значенням

небезпечних

та шкідливих виробничих факторів)

2) обставини за яких стався нещасний випадок

(послідовність подій , дії потерпілого та інших осіб, причетних до нещасного

випадку)

3) причини нещасного випадку

(основні технічні, організаційні і псифіологічні причини нещасного випаку)

4)порушення вимог до законодавства про охорону праці , що призвели до

нещасного випадку

(закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимог законодавства

про охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку

(прізвище, ім"я та по батькові, професія (посада), місце робота,

_______ закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги яких

порушені, із зазначенням статей пунктів

тощо)_____________________________________________

2.4

з урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей

нещасний випадок таким , що ____ (пов'"язаний (не пов"язаний)з виконанням

трудових (посадових) обов'язків)

На підставі статей 22і 39 Закону україни "Про охорону праці" пропоную:

(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, визнати

нещасний випадок пов"язаним (не пов"язаним) з виробництвом і скласти акт форми

Н-1 (НПВ),затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або акт форми Н-1 (НПВ)

(підпис)

(ініціали та

(посада)

прізвище)

(відбиток печатки місцевого

органу державного нагляду за

охороною праці або особистий

штамп посадової! особи)

Припис одержав

20 р.

(посада) (підпис) (ініціали та

прізвище)