Додаток 1
Додаток 1
до наказу МВС України
31.12.2004 N 1664
ПРОТОКОЛ Серія N
про адміністративне правопорушення
Час складання
------ ------
| || | | || |
------ ------
Година Хвилина
Дата складання
------ ------ ------------ ---------------------
| || | | || | | || || || | | || || || || || || |
------ ------ ------------ ---------------------
День Місяць Рік Особистий номер
співробітника
_________________________________________________________________
(місце складання протоколу: населений пункт, км. автодороги)
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка склала протокол)
Дата народження порушника
------ ------ ------------
| || | | || | | || || || |
------ ------ ------------
День Місяць Рік
Відомості про особу порушника
Прізвище
------------------------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
------------------------------------------------------------------
Ім'я
------------------------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
------------------------------------------------------------------
По батькові
------------------------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
------------------------------------------------------------------
Місце народження порушника ______________________________________
Громадянство ____________________________________________________
Документ, який засвідчує особу __________________________________
_________________________________________________________________
(назва документа, коли і ким виданий, серія, номер)
Місце проживання _____________________________ Телефон __________
Місце роботи, посада _________________________ Телефон __________
Транспортний засіб, _____________________________________________
марка Номерний знак
------------------------
| || || || || || || || |
------------------------
Власник транспортного засобу ____________________________________
Місце обліку транспортного засобу ____________ район ____________
Який ____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(місце, час учинення і суть порушення та технічний засіб
_________________________________________________________________
щодо його виявлення /фіксації/)
------ ------ ---
чим порушив пункт | || |. | || | додаток | | ПДР (інші норми
------ ------ ---
та стандарти, що належать до забезпечення безпеки дорожнього
руху), за що передбачена відповідальність згідно
--- --------- ---
з частиною | | статті | || || | - | | КУпАП
--- --------- ---
Місце розгляду справи згідно із статтями 221, 222 КУпАП:
_________________________________________________________________
Протокол склав _______________________ ______________________
(підпис інспектора) (підпис порушника)
З правами та обов'язками відповідно до статті 63 Конституції
України, статті 268 КУпАП та статті 130 частина 2 КУпАП
ознайомлений ______________________
(підпис порушника)
По суті порушення пояснюю: ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Копію протоколу отримав ______________________
(підпис порушника)
Свідки, потерпілі:
1. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
2. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
3. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
До протоколу додаються:__________________________________________
_________________________________________________________________
Продовження додатка 1
Копія
ПРОТОКОЛ Серія N
про адміністративне правопорушення
Час складання
------ ------
| || | | || |
------ ------
Година Хвилина
Дата складання
------ ------ ------------ ---------------------
| || | | || | | || || || | | || || || || || || |
------ ------ ------------ ---------------------
День Місяць Рік Особистий номер
співробітника
_________________________________________________________________
(місце складання протоколу: населений пункт, км. автодороги)
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка склала протокол)
Дата народження порушника
------ ------ ------------
| || | | || | | || || || |
------ ------ ------------
День Місяць Рік
Відомості про особу порушника
Прізвище
------------------------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
------------------------------------------------------------------
Ім'я
------------------------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
------------------------------------------------------------------
По батькові
------------------------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
------------------------------------------------------------------
Місце народження порушника ______________________________________
Громадянство ____________________________________________________
Документ, який засвідчує особу __________________________________
_________________________________________________________________
(назва документа, коли і ким виданий, серія, номер)
Місце проживання _____________________________ Телефон __________
Місце роботи, посада _________________________ Телефон __________
Транспортний засіб, _____________________________________________
марка Номерний знак
------------------------
| || || || || || || || |
------------------------
Власник транспортного засобу ____________________________________
Місце обліку транспортного засобу ____________ район ____________
Який ____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(місце, час учинення і суть порушення та технічний засіб
_________________________________________________________________
щодо його виявлення /фіксації/)
------ ------ ---
чим порушив пункт | || |. | || | додаток | | ПДР (інші норми
------ ------ ---
та стандарти, що належать до забезпечення безпеки дорожнього
руху), за що передбачена відповідальність згідно
--- --------- ---
з частиною | | статті | || || | - | | КУпАП
--- --------- ---
Місце розгляду справи згідно із статтями 221, 222 КУпАП:
_________________________________________________________________
Протокол склав _______________________ ______________________
(підпис інспектора) (підпис порушника)
З правами та обов'язками відповідно до статті 63 Конституції
України, статті 268 КУпАП та статті 130 частина 2 КУпАП
ознайомлений ______________________
(підпис порушника)
По суті порушення пояснюю: ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Копію протоколу отримав ______________________
(підпис порушника)
Свідки, потерпілі:
1. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
2. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
3. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
До протоколу додаються:__________________________________________
_________________________________________________________________