Відомість виплати допомоги в рахунок зборів до Пенсійного фонду України

за 19 __________ р.

______________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, установи, організації або структурного підрозділу)

Табель-ний № | Прізвище, ім'я та по батькові одержувача допомоги | Вид виплати | Підстави для виплати | За який місяць проводиться виплата | Сума | Розписка одержувача допомоги

№ і дата рішення про призначен-ня допомоги | строк закінчення виплати

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8

| Разом

Дата Керівник підприємства,

установи, організації _____________

(підпис)

Головний бухгалтер _____________

(підпис)

Примітка. Вид виплати (графа 3) проставляється в порядку та обсязі додатка № 4 розділу 3 до інструкції.