І. ВІДОМОСТІ ПРО ВІДВАНТАЖЕНІ ТОВАРИ (ВИКОНАНІ РОБОТИ, НАДАНІ ПОСЛУГИ), НЕ ОПЛАЧЕНІ БІЛЬШЕ 30 ДНІВ ВІД ДАТИ, ВИЗНАЧЕНОЇ УМОВАМИ ДОГОВОРУ, ТА У РАЗІ ЗВЕРНЕННЯ ПЛАТНИКОМ ПОДАТКУ ДО СУДУ

№ | Дата відванта-жен-ня то-варів (ви--ко-нання ро--біт, на-дання пос-луг) | Назва відванта-же-ної продукції (гру-пи то-ва-рів) | Вартість відванта-же--них товарів (вико-на-них ро-біт, надання пос-луг) | Реквізити покупця (інди-ві-ду-альних податковий но-мер, пов--на назва та юри-дична адреса) | Дата, з якої починається перевищення встановле-ного терміну розрахунків | Дата звернення з по-зовом до суду (ар-біт-ражного су-ду)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

Результати розгляду судом

(арбітражним судом) позову платника податку |

Дата звер-нення щодо оскарження попереднього | Результати остаточного розгляду судом

(арбітражним судом) позову | Результати розгляду судом (арбітражним судом) справ про банкрутство при задо-во-ленні позову платника щодо розрахунків по відвантаженій продукції

Дата роз-гляду | №

рі-шен-ня | Ціна по-зову | Сума задово-ле-н-ня позову | рішення суду | Дата роз-гляду | №

рі-шення | Сума задо-во-лення по-зову | Сума незадово-леного позову | Дата розгляду | № рішення | Сума задоволеного позову

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 .

-

ІІІ . ЗБІЛЬШЕННЯ ВАЛОВОГО ДОХОДУ НА ВАРТІСТЬ ВІДВАНТАЖЕНИХ ТОВАРІВ

(ВИКОНАНИХ РОБІТ, НАДАНИХ ПОСЛУГ) АБО НА ЇЇ ЧАСТИНУ В РОЗРІЗІ

НЕЗАДОВОЛЕНИХ СУДОМ (АРБІТРАЖНИМ СУДОМ) З ВИНИ ПЛАТНИКА ПОДАТКУ

ПОЗОВІВ ЩОДО ЇХ ОПЛАТИ ПОКУПЦЕМ

№ | Показники | Один. виміру | Кількість незадоволених позовів при остаточному розгляді судом (арбітражним судом)

1 | 2 | 3 | 4

1 | 2 | 3 | ... | Всього

1.

2.

3.

4.

5.

6. | Загальна вартість відвантажених товарів (виконаних робіт, нада-них послуг) або її частина у разі незадоволення судом (арбіт-раж-ним судом) позову з вини платника податку щодо їх оплати

Податковий період, в якому відбувалось зменшення валових до-хо-дів на зазначену вартість

Період, за який нараховується пеня

Облікова ставка Національного банку України, збільшена в 1,2 раза

Сума нарахованої пені (п. 1 х п. 3 х п. 4 : 365)

Сума, на яку збільшується валовий доход, з урахуванням нарахо-ваної пені (п. 1 + п. 5) |

тис. грн.

квартал

день

%

тис. грн.

тис. грн. |

х

х

х

х

ВІДВАНТАЖЕНИХ ТОВАРІВ (ВИКОНАНИХ РОБІТ, НАДАНИХ ПОСЛУГ) АБО ЇЇ ЧАСТИНИ

У РАЗІ ЗАДОВОЛЕННЯ СУДОМ (АРБІТРАЖНИМ СУДОМ) ПОЗОВУ ПЛАТНИКА ПОДАТКУ

№ | Визнані судом позови платника або їх частини | Погашення заборгованості | Непогашення заборгованості

Дата розгляду | № рішення | Ціна позову | Сума задоволен-ня позову | Дата розрахунку | Сума отриманих коштів або вартості майна в оплату за від-вантажені товари (вико-на-ні ро-боти, надані послуги) | Вартість отриманого май-на по ліквідаційній процедурі при визнанні покупця банкрутом | Сума заборгованості, що ли-ши-лась непогашеною по лік-віда-ційній процедурі при виз-нанні покупця банкрутом

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9

Підпис керівника

Підпис головного бухгалтера