Затверджено наказом

Міністерства фінансів України

від 25 грудня 1995 року N 207

ДЕКЛАРАЦІЯ

про валютні цінності, доходи та майно,

що належать резиденту України і знаходяться за її межами

станом на 01 _______________ 199 __ року

5. Повна назва та адреса уповноважених банків України, в яких резидентом відкрито валютні рахунки, коди валют цих рахунків, їх номери __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

6. Назви, країни та адреси іноземних банків, в яких резидентом відкрито рахунки, коди валют цих рахунків, їх номери (всі зазначені реквізити вказати англійською та українською мовами) __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ІІ. ФІНАНСОВІ ВКЛАДЕННЯ

Знаходиться (перерахо-вано) в іноземній валю-ті | Країна | Об’єкт вкладен. (назва, адреса підпри-ємства, банку тощо) | Код валю-ти | Сума в ва-люті | Сума в націо-нальній валюті

* | Дата, N платіж-ного до-кумента

** | Дата,N лі-цензії НБУ

***

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8

1. на рахунках відкри-тих в іноземних банках:

3. до статутних фондів іноземних (в т.ч. спіль-них) підприємств за кордоном:

- % частки у статутному фонді:

4. до статутних фондів підприємств за кордо-

ном:

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8

5. на рахунки філій

(представництв) за кор-доном:

6. до статутних фондів іноземних (спільних), банків:

- % частки у статутному фонді:

7. на придбання інозем-них державних цінних

паперів:

8. на придбання цінних паперів іноземних бан-ків:

- кількість акцій та їх види:

9. на придбання цінних паперів іноземних під-приємств:

- кількість акцій та їх

вид:

10. на придбання інозе-мних страхових полісів:

- кількість полісів та їх

види:

11. на придбання неру-хомого майна:

12. на придбання прав інтелектуальної (про-мислової) власності:

13. сумма коштів, пере-рахованих за кордон та виставлених векселів по імпортних контрактах, по яких на звітну дату перевищено встанов-лені законодавством терміни здійснення цих контрактів:

14. перераховано на інші цілі (пояснити на які саме):

* - по курсу НБУ на звітну дату;

** - копії платіжних документів обов’язково додаються до декларації;

*** - по вкладеннях після 01 березня 1993 року.

ІІІ. МАЙНО ТА ТОВАРИ ЗА КОРДОНОМ

Підстави перебування майна за кордоном (внесено) | Країна | Об’єкт вкладен. (назва, ад-реса підпри-ємства, бан-ку тощо) | Пере-лік май-на | Вар-тість в валюті | Вартість в націо-нальній валюті

* | Дата мит-ного офор-млен-ня, N ВМД

** | Дата, N ліцен-зії МЗЕЗ торгу

***

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8

1. до статутних фондів іноземних (в т.ч. спіль-них) підприємств:

- % частки у статутно-му фонді:

2. до статутних фондів дочірних підприємств за кордоном:

3. до філій (представ-ництв) за кордоном:

4. до статутних фондів іноземних (в т.ч спіль-них) банків:

- % частки у статутно-му фонді:

5. товари (роботи, пос-луги), що експортовані резидентом за межі Ук-раїни з оплатою в іно-земній валюті і за які на звітну дату не надій-шли в установлені за-конодавством терміни валютні кошти на ва-лютний рахунок рези-дента в уповноважено-му банку:

6. товари (роботи, пос-луги), що експортовані резидентом за межі Ук-раїни за бартерними угодами і за які на звіт-ну дату не надійшла в установлені законодав-ством терміни імпорт-на частина бартерної угоди:

7. товари(роботи, пос-луги), що вивезені резидентом за межі України як давальницька сиро-вина і за які на звітну дату не надійшли в установлені законом терміни готова продук-ція або валютні кошти на валютний рахунок резидента в уповнова-женому банку:

- довідково:

контрактна вартість неотриманої готової продкуції або за яку не надійшли валютні кош-ти на валютний раху-нок резидента в упов-новаженому банку:

8. інше майно за кордоном (пояснити на яких підставах):

в тому числі нерухоме майно:

* - по курсу НБУ на звітну дату;

** - копії ВМД обов’язково додаються до декларації;

*** - по вкладеннях після 02 жовтня 1995 року.

ІV. ДОХОДИ (ДИВІДЕНДИ) В ІНОЗЕМНІЙ ВАЛЮТІ,

ОДЕРЖАНІ ЗА МЕЖАМИ УКРАЇНИ

1. Джерело отримання доходів (дивідендів), його повна назва, країна та адреса (всі зазна-чені реквізити вказати англійською та українською мовами) ___________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. Сплачено податків та інших зборів, передбачених законодавством іноземної держави, код валюти, сума (по кожному коду окремо)__________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

- із них перераховано на валютні рахунки в уповноваженому банку України, код валют, сума (по кожному коду окремо) _____________________________________________________

- із них перераховано на рахунки в іноземних банках, код валюти, сума (по кожному коду окремо) __________________________________________________________________________

Примітка: при наявності доходів (дивідендів) в іноземній валюті, одержаних від інвестиційної діяльності за межами України, до цієї декларації обов’язково додаються легалізовані та перекладені українською мовою (з нотаріальним засвідченням) копії нас-тупних документів:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.1. Вартість експортованих товарів, робіт, послуг на виконання бартерних контрактів _________________________________________________________________________