Затверджена

наказом Міністерства фінансів України

від 6 березня 1997 р. № 58 (форма № 001 - ДС

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

31 березня 1997 р. за № 104/1908)

ДЕКЛАРАЦІЯ

ПРО ДОХОДИ, ЗОБОВ’ЯЗАННЯ ФІНАНСОВОГО ХАРАКТЕРУ ТА МАЙНОВИЙ СТАН ДЕРЖАВНОГО СЛУЖБОВЦЯ ТА ОСОБИ, ЯКА ПРЕТЕНДУЄ НА ЗАЙНЯТТЯ ПОСАДИ ДЕРЖАВНОГО СЛУЖБОВЦЯ ЩОДО СЕБЕ ТА ЧЛЕНІВ СВОЄЇ СІМ’Ї *

Розділ І. Загальні відомості ___________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

_____________________________________________________________________________

(пошт. індекс, область, район, нас. пункт, вулиця, буд. корп. № кв.)

_____________________________________________________________________________

4. Посада і категорія державного службовця, на яку претендує особа, що подає дек-ла-рацію _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ініціали і ступінь родинного зв’язку)

------------------

* Розділи І, ІІ, ІІІ заповнюють державні службовці всіх катергорій, а розділи IV, V, VI - лише державні службовці першої та другої категорії;

особа, яка претендує на зайняття посади державного службовця, заповнює всі графи, передбачені для заповнення державним службовцем відповідної категорії.

** Для цілей цієї Декларації до членів сім’ї належать: (чоловік (дружини), батьки та неодружені діти, що проживають з ними.

Розділ ІІ. Доходи, одержані (нараховані) з джерел в Україні та за її межами за 199 __ р.

№ | Перелік доходів | Розмір доходу (грн.)

Державного службовця | Члена сім’ї

1 | 2 | 3 | 4

1. | Загальна сума сукупного доходу, в т. ч.

1.1. | Дивіденди, проценти, роялті

1.2. | Матеріальна допомога

1.3. | Страхове відшкодування

1.4. | Доход від наукової, викладацької, творчої діяльності, авторська винагорода (гонорар)

1.5. |

Доход від підприємницької і незалежної профе-сійної діяльності

1.6. | Доход від відчуження цінних паперів та корпо-ративних прав

1.7. | Заробітна плата

Розділ ІІІ. Зобов’язання фінансового характеру, в тому числі за кордоном за 199 __ р.

№ | Перелік зобов’язань щодо сплати | Державного службовця | Членів сім’ї

внесків (платежів) | Всього спла-че-но (грн.) | В тому числі за кордоном (грн.) | Всього спла-че-но (грн.) | В тому числі за кордоном (грн.)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

1. | За договорами добровільного страхування

2. | За договорами на додаткове пенсійне забезпечення

3. | За договорами позики

4. | За договорами найму (оренди)

5. | На утримання майна, зазначеного у розділах IV, V

Розділ IV. Відомості про нерухоме майно, що перебуває у приватній власності

№ | Перелік об’єктів | Державного службовця | Членів сім’ї

Загальна площа м (2) | Загальна площа м (2)

1 | 2 | 3 | 4

1. | Земельні ділянки

2. | Житловий будинок

3. | Квартира

4. | Садовий (дачний) будинок

5. | Гараж

Розділ V. Відомості про транспортні засоби, що перебувають у приватній власності

№ | Перелік зобов’язань щодо сплати | Державного службовця | Членів сім’ї

внесків (платежів) | Марка/

модель | Об’єм двигуна см (3) | Марка/

модель | Об’єм двигуна см (3)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

1. | Автомобілі легкові

2. | Автомобілі вантажні, спеціальні і автобуси

3. | Мотоцикли

4. | Трактори

5. | Водні транспортні засоби

Розділ VI. Відомості про транспортні засоби, що перебувають у приватній власності

№ | Перелік зобов’язань щодо сплати | Державного службовця | Членів сім’ї

внесків (платежів) | Марка/

модель | Об’єм двигуна см (3) | Марка/

модель | Об’єм двигуна см (3)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

1. | Автомобілі легкові

2. | Автомобілі вантажні, спеціальні і автобуси

3. | Мотоцикли

4. | Трактори

5. | Водні транспортні засоби

Про відповідальність за подання неповних чи неправдивих відомостей про дохо-ди та зобов’язання фінансового характеру (ст. 9 Закону України “Про боротьбу з коруп-цією” та ст. 30 п. 7 Закону України “Про державну службу”) попереджений.

(Підпис) (Дата)