Державній податковій інспекції по
_______________________________
(назва інспекції)
Додаток № 1
Форма № 1
вхідний №__________________
за алфавітом №_____________
Декларація
про доходи, одержані з 1 січня по 31 грудня 199 __ року
або за інший період звітного року
РОЗДІЛ 2
Повідомляю, що я ____________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові)
проживаю за адресою_________________________________________________________
телефони: квартирний ___________________ , службовий _________________________
одержав у 199 __ році такі доходи:
Доходи, одержані мною ЗА МІСЦЕМ ОСНОВНОЇ РОБОТИ (заробітна плата, дивіденди, премії, інші грошові та натуральні винагороди, доходи від роботи за суміс-ництвом, по договорах цивільно- правового характеру, авторські вина-городи, а та-кож від виконання разових та інших робіт):
_____________________________________________________________________________
Місце основної робо-ти, де збері-гається тру--дова книж--ка (повне най-мену-вання та пош-това адреса)
Всього | За який час одер-жано дохід
з ________________ по _______________
х | Сума нараховува-но-го доходу | Сума утриманого податку
Доходи, одержані мною в інших місцях НЕ ЗА МІСЦЕМ ОСНОВНОЇ РОБОТИ (за виконання робіт за сумісництвом, за договорами цивільно-правового харак-теру, разових та інших робіт, дивіденди, авторські винагороди):
_____________________________________________________________________________
Де одержано доходи і за що (підприємство або осо-ба, за-реєстрована як підприємець)
Всьго | За який час одер-жано дохід
з _______________
по ______________
х | Сума нараховува-ного доходу | Сума утриманого податку
Доходи, одержані мною від ПІДПРИЄМНИЦЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ, та інші доходи, оподаткування яких проводять податкові органи (здавання в оренду приміщень, майна та інше):
Види діяльнос-ті, за здійснення яких одержано дохід | Сума одержа-но-го валового доходу | Витрати, пов’я-зані з одержан-ням доходу | Сума чистого доходу | Сума податку, сплаченого аван-сом та утримано-го підприємствами
Всього
Доходи, які були мною одержані за кордоном або з іноземних держав:
Назва країни, в якій або з якої одержано дохід (місто, назва організації, яка вплатила дохід) | Місяць, в якому одержано дохід | Сума одержаного доходу | Сума податку, яка сплачена (утримана за кордоном)
в іноз. валюті | в укр. грн. | в іноз. валюті | в укр. грн.
Всього
З метою усунення подвійного оподаткування подаю висновок про сплату подат--ку в ____________________ (назва країни), стверджений податковим органом цієї країни.
РОЗДІЛ 2
Повідомляю, що відповідно до чинного законодавства, я маю право на такі пільги по прибутковому податку:
На виключення п’яти (десяти) мінімальних розмірів заробітної плати
за ____________________ місяців в сумі ____________________ грн.
Підстава для виключення ____________________________________________________ .
На зменшення сукупного доходу на дітей віком до 16 років за __________
___________ місяців в сумі ___________________ грн.
Відомості про дітей віком до 16 років:
№ Прізвище, ім’я рік і місяць народження
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
На виключення доходів, направлених мною у джерела їх одержання на придбання акції, та інвестованих на реконструкцію і розширення виробництва суб’єк-тів підприємницької діяльності в загальній сумі ___________________ грн. Відповідні підтвердження додаються.
На виключення сум, перерахованих мною коштів у відділлення благодійних та екологічних фондів, а також підприємствам, установам і організаціям, закладам культури, освіти, науки, охорони здоров’я та соцівльноо забезпечення, які фінансуються з бюджету в загальній сумі __________________ грн. Документи, що стверджують ці витрати, додаються.
РОЗДІЛ 3
З урахуванням наведених вище даних, вважаю, що мій дохід, з якого необхідно сплатити прибутковий податок за 199 __ рік, становить ____________ грн.
Одночасно повідомляю, що в наступному 199 __ році я передбачаю одер-жати оподатковуваний сукупний дохід ___________________ грн.
РОЗДІЛ 4
Відомості про власність та земельні ділянки
Перелік власності | Місцезнаход-жен-ня | Вартість за даними інвентарбюро (грн) | Площа виділеної зе-мель--ної ділянки (в кв. м)
Житловий будинок
Власна квартира
Дачний будинок
Земельні дялянки
Транспортні засоби (легкові, вантажні автомобілі, мотоцикли, моторні човни):
Марка ___________________ Модель____________________ Потужність двигуна _____________
Правильність зазначених у цій декларації відомостей
СТВЕРДЖУЮ _______________________________
(підпис, дата)
Штамп підприємства
(назва та номер телефону)