Найменування органу Пенсійного фонду України

від _________________ № ___________

Довідка про сплату страхових зборів до Пенсійного фонду України

Видана ___________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

У тому, що він (вона) за період з ________________________________________________________

по __________________________________________________________________________________

у тому числі по роках:

_____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

сплачував (сплачувала) страхові збори до Пенсійного фонду України.

М. П. Керівник органу Пенсійного фонду _______________________

(підпис)

Головний бухгалтер _______________________

(підпис)