«___»________ 199_ р.

Довідка № __________

Підтверджує, що ______________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові;

____________________________________________________________________________________

його ідентифікаційний номер)

виграв ______________________________________________________________________________

(назва грального закладу, адреса)

_____________________________ грн _______ коп. (_______________________________________)

(сума літерами)

його прибуток _________________________________ грн _______ коп. (_______________________)

(сума літерами)

утримано податку з прибутку і перераховано до бюджету __________________ грн _______ коп.

(_________________________________________________________________________)

(сума літерами)

Довідка видана для подання до податкової адміністрації (інспекції)

М.П. Керівник ________________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Головний бухгалтер ________________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)