Штамп підприємства

(назва та номер телефону) |

вхідний № __________________

за алфавітом № ______________

Додаток № 2

до інструкції Головної державної

податкової інспекції України

від _________ № _____________

____________________________

____________________________

(назва податкової інспекції, якій надсилається довідка)

ДОВІДКА

про суму нарахованого доходу і утриманого податку

у _________ 199 _ році не за місцем основної роботи, в т. ч.

(місяць)

за сумісництвом, та за цивільно-правовими договорами

1. Прізвище, ім’я та по батькові | Код платника _________________________________

2. Адреса постійного місця проживання

3. Сума нараховано-го доходу за мі-сяць (період)

4. Сума утриманого податку

5. За що (роботи, пос-лу--ги та ін.) зроблено виплати

Головний бухгалтер ________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

М.П.