Додаток до Порядку складання звіту про

використання коштів неприбуткових

організацій і установ

Штамп неприбуткової До державної податкової адміністрації в організації (установи) ___________________________________

Звіт про використання коштів

неприбуткових організацій і установ

за звітний (податковий) період________________________________199__р.

(квартал, півріччя, 9 місяців, рік)

Назва неприбуткової

організації (установи)____________________________________________________

Форма власності (КФП) ___________________________________________

Ідентифікаційний код платника з ЄДРПОУ

Ознака неприбуткової організації (установи)

Організаційно-правова форма (КОПФ) ________________________________

Орган управління ___________________________________________

(міністерство, відомство, без підпорядкованості)

Дата реєстрації «___»______________199_ р. № рішення_______________________

Місцезнаходження, телефон (факс): ____________________________________________

Одиниця виміру: в тис. грн. з одним десятковим знаком

Дата видачі звіту «___»______________199_р.

Відмітка про одержання Звіту

(дата, штамп ДПА)

I. Доходи неприбуткової організації (установи) | Код

рядка | За звітний квартал | Наростаючим підсумком з початку звітного року

1. Сума одержаної безповоротної фінансової допомоги або безоплатних надходжень |

1.1. у вигляді коштів | 1

1.2. У вигляді майна. | 2

2. Сума одержаних добровільних пожертвувань |

2.1. У вигляді коштів | 3

2.2. У вигляді майна | 4

3. Пасивні доходи |

3.1. дивіденди | 5

3.2. відсотки | 6

3.3. роялті | 7

3.4. одержані страхові виплати і відшкодування | 8

неприбуткової організації (установи)

4.1. у вигляді коштів | 9

4.2. у вигляді майна | 10

5. Доходи від надання державних послуг (видачі дозволів (ліцензій), сертифікатів, посвідчень, реєстрації, інших послуг, обов'язковість придбання яких передбачена законодавством) | 11

6. Доходи у вигляді активів, отриманих від інших неприбуткових організацій (установ) у результаті їх ліквідації | 12

7. Доходи від надання культових послуг | 13

8. Разові або періодичні внески засновників та членів | 14

9. Внески, які надходять до кредитних спілок та пенсійних фондів:

9.1. на додаткове пенсійне забезпечення | 15

9.2. на інші потреби, передбачені законодавством | 16

10. Доходи від надання платних послуг закладів та установ, що утримуються за рахунок бюджету | 17

11. Доходи від діяльності, здійснення якої дозволяється згідно із законодавством | 18

12. Доходи, отримані протягом звітного (податкового) року з джерел, визначених у рядках 1-18, на кінець першого кварталу наступного за звітним року, які перевищують 25 відсотків від загальних валових доходів, отриманих протягом такого звітного (податкового) року |

19

13. Інші доходи з джерел, не вказаних у рядках 1-18 | 20

14. Загальна сума по розділу 1 (сума рядків з 1 по 18+20) | 21

II.Доходи, які звільняються від оподаткування: |

Код

рядка | За звітний квартал | Наростаючим підсумком з початку звітного року

1.Суми доходів, які надходять як компенсація вартості отриманих державних послуг | 22

2.Суми одержаних коштів та майна, що надійшли безоплатно або у вигляді безповоротної фінансової допомоги чи добровільних пожертвувань | 23

3. Суми одержаних пасивних доходів | 24

4. Суми доходів від надання державних послуг (видачі дозволів (ліцензій), сертифікатів, посвідчень, реєстрації, інших послуг, обов'язковість придбання яких передбачена законодавством), перераховані до відповідних бюджетів | 25

5. Суми доходів від проведення основної діяльності | 26

6. Суми внесків, які надійшли до кредитних спілок та пенсійних фондів | 27

7. Доходи, одержані у вигляді:

7.1. разових або періодичних внесків засновників та членів спілок, асоціацій та інших об'єднань юридичних осіб, житлово-будівельних кооперативів | 28

7.2. доходів від надання культових послуг релігійними організаціями | 29

8. Сума доходів від основної діяльності закладів та установ, що утримуються за рахунок бюджету, які зараховуються до складу кошторисів (на спеціальний рахунок) | 30

9.Загальна сума по розділу II

(сума рядків з 22 по ЗО) | 31

III.Сума доходу, що підлягає оподаткуванню

(рядок 21 - рядок ЗІ) | 32

1. у тому числі від: | За звітний квартал | Наростаючим підсумком з початку звітного року

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

1.7.

1.8.

1.9.

1.10.

1.11.

IV. Використання коштів та майна на здійснення основної діяльності | Код | За звітний квартал | Наростаючим підсумком з початку

1. На цілі, передбачені статутними документами, для

проведення:

1.1. благодійної діяльності | 33

1.2. екологічної діяльності | 34

1.3. оздоровчої діяльності | 35

1.4. аматорської спортивної діяльності | 36

1.5. культурної діяльності | 37

1.6. освітньої діяльності | 38

1.7. наукової діяльності | 39

2. На утримання неприбуткової організації згідно з кошторисом | 40

3. На інші цілі | 41

4. Не за цільовим призначенням | 42

Дата подання звіту ''___''_______________199_р.

Наведена інформація є вірною.

Керівник підприємства_______________________

(підпис, прізвище)

М.П.

Головний бухгалтер_________________________

(підпис, прізвище)