№ реєстрації платника зборів ________________ № р/рахунка _________________ № тел. ___________

Пенсійний фонд України

________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, установи, організації або структурного підрозділу)

Звіт про нарахування страхових зборів та інших надходжень і витрачання коштів Пенсійного фонду за 199___ р.

I. Загальна сума виплат, на які нараховуються збори до Пенсійного фонду України |

I квартал
(по місяцях) | II квартал
(по місяцях) | III квартал
(по місяцях) | IV квартал
(по місяцях) | Усього з початку року

Разом

Сума заборгованості по виплаті зарплати станом на кінець звітного кварталу _________________________

II. Розрахунок по страхових зборах до Пенсійного фонду

№ | Сума всього | № | Сума всього

| Кошти на початок року

1. | Сума несплачених платежів | Заборгованість за ПФ | 11

| Нараховано зборів | Зараховано видатків

за пері-од | по тари-фах | 1 про-цент | за період | сума

| На поча-ток | На початок

За зв. квар-тал | За зв. квартал

2. | Разом | Пошт. видатки Разом | 12

3. | Нараховано пені за прострочення | Перераховано на рахунок ПФ

4. | Нараховано зборів | за період | по тарифах | 1 процент

по актах | На початок кварталу

5. | Нараховано пені по актах | За зв. квартал

6. | Донараховано зборів при прийнятті звіту

6а. | Донараховано зборів по ст. 27

7. | Не прийнято до запису

видатків | Разом: | 13

8. | Одержано від ПФ | Пені | 14

Усього перераховано(р. 13+14) | 15

9. | Усього належить до платежу (1-8) | Усього зараховано і заплачено (11+12+15) | 16

10. | Залишок заборгованості на кінець звітного пеіоду за ПФ | Сума несплачених платежів, у т. ч.: | 17

| недоїмка за платниками | 18

сума зборів, термін сплати яких не настав | 19

III. Видатки коштів Пенсійного фонду

Найменування видатків | Код
рядка | Кількість людей, яким призначено допомогу | К-ть виплат призначеної допомоги | Фактичні видатки

На початок року | На кінець року | З початку року звітного періоду | Усього з початку року

Допомога по догляду за дитиною до досягнення нею 1,5-річного віку - всього | 20

У тому числі видатки в зв'язку з Чорнобильською катастрофою | 21

Допомога по догляду за дитиною від 1,5 до 3 років - усього | 22

У тому числі видатки у зв'язку з Чорнобильською катастрофою | 23

Інші видатки | 24

Сума видатків (сума рядків 20, 22, 24) | 25

IV. Розрахунки по інших надходженнях

№ | Вид надходження | Залишок на початок року (сума) | Нараховано (сума) | № | Перераховано (сума) | Залишок на кінець звітного періоду (сума)

26. | Відшкодованих пільг, пенсій (ст.13 Закону "Про пенсійне забезпечення") | 31.

27. | За регресивними позовами | 32.

28. | За ст. 56 Закону "Про пенсійне забезпечення" | Х | Х | 33.

29. | Добровільних зборів | Х | Х | 34.

30. | Разом | 35.

Примітка.

1. Рядки 28, 29, 33, 34 підприємства не заповнюють.

2. Х не заповнюється.

3. Рядки 27, 32 заповнює районний (міський) відділ Пенсійного фонду.

Керівник

М. П. Головний бухгалтер

«___» ____________ 199 р.

Прийняв звіт__________________________

(прізвище та ініціали)

«___» ____________ 199 р.