Відмітка про одержання звіту (дата, штамп ДПА)
Звіт про утримання та внесення до бюджету податку на доходи нерезидентів
За ________________ квартал 199_ року (I, II, III, IV)
Подається до Державного податкового органу в ____________________________________________
Назва резидента (постійного представництва)_____________________________________________
Адреса, телефон______________________________________________________________________
Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ _________________________________________________________
Назва нерезидента ___________________________________________________________________
Адреса ______________________________________________________________________________
Країна ______________________________________________________________________________
Ідентифікаційний код нерезидента у країні резиденції _______________________________________
Одиниця виміру: в тис. грн з одним десятковим знаком
№ з/п |
Вид доходу |
Сума доходу за звітний квартал |
Наростаючим підсумком з початку року |
Ставка податку (%) | Сума утриманого податку за звітний квартал |
Наростаючим підсумком з початку року
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
1. | Проценти від облігацій чи казначейських зобов'язань | 30
2. | Прибуток від операцій з безпроцентними (дисконтними) облігаціями чи казначейськими зобов'язаннями |
30
3. | Проценти, дохід (дисконт) від державних цінних паперів,які продані (розміщені) нерезидента- ми за межами території України |
0
4. | Проценти за отримані Україною позики (кредити або державні зовнішні запозичення) |
0
5. | Оплата вартості фрахту транспортних засобів | 6
6. | Доходи у вигляді страхових внесків, страхових платежів або страхових премій від перестрахування ризиків |
15
7. | Доходи у вигляді страхових внесків, страхових платежів або страхових премій від страхування ризиків |
30
8. | Надання рекламних послуг | 30
9. | Дивіденди | 30
10. | Податок на репатріацію дивідендів | 15
11. | Податок на репатріацію процентів | 15
12. | Податок на репатріацію роялті | 15
13. | Податок на репатріацію інших доходів | 15
14. | Всього | Х
Дата подання звіту «___» _______________ 199_ р.
Наведена інформація є правильною
Керівник підприємства ________________ Головний бухгалтер ___________________
(підпис, прізвище) (підпис, прізвище)
М.П.
