Штамп платника податку

До державної податкової адміністрації (інспекції) в

____________________________________________________________________________________

Звіт суб’єктів грального бізнесу про утримані і перераховані до бюджету 30 відсотків від суми прибутку особи за звітний (податковий) період
______________________________________ 199_ р.

(квартал, півріччя, 9 місяців, рік)

Назва платника податку ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Код та назва форми власності (КФВ) _____________________________________________________

Ідентифікаційний код платника з ЄДРПОУ ________________________________________________

Організаційно-правова форма (КОПФ) ___________________________________________________

Місцезнаходження, телефон (факс) ______________________________________________________

Сума доходів, отриманих у вигляді виграшів за звітний період | Сума витрат за звітний період | Сума прибутку, що підлягає оподаткуванню | Нарахований до сплати податок (30%) | Перераховано до бюджету | Відхилення +,- (гр. 4 - гр. 5) | Примітка

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

Керівник _____________________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Головний бухгалтер _____________________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Дата складання звіту «_____»___________________ 199___ р.

Відмітка про одержання звіту ______________________

(дата, штамп ДПА)