ПЛАТІЖНЕ ДОРУЧЕННЯ №

від «___» _______________ 1998 р. | Одержано банком

Платник | «___» ______________ 1998 р.

Код | ДЕБЕТ | СУМА

Код банку

Банк платника | рах. №

Одержувач

Код | КРЕДИТ

Код банку | рах. №

Банк одержувача | рах. №

________________________________________________________________________________________________________

Сума літерами

________________________________________________________________________________________________________

Призначення платежу

Проведено банком

М.П. Підпис платника _____________________ «___» ________________ 1998 р.