1) Сума коштів або майна, внесених учасником згідно з догово- ром про спільну діяльність без створення юридичної особи | 3.9

2) Сума коштів або майна, одержана учасником у разі припинен- ня спільної діяльності без створення юридичної особи | 3.10

3) Сума перевищення одержаних учасником спільної діяльності без створення юридичної особи коштів або майна у разі повного припинення такої діяльності над балансовою вартістю коштів або майна, які були передані для ведення спільної діяльності | 3.11

4) Сума збитків, одержана учасником спільної діяльності без створення юридичної особи у разі, якщо сума коштів або вартість майна, одержаних у разі повного припинення спільної діяльності, менша від номінальної вартості коштів або майна, переданих для здійснення спільної діяльності | 3.12

Звіт склав _________________________________________________________________________

(назва платника податку)

Адреса та контактний телефон платника,

який склав звіт _______________________________________________________

Ідентифікаційний код платника податкуз ЄДРПОУ (для юридичних осіб) | податковий номер

(для фізичних осіб) | підприємства _________________________ ________________________

(прізвище) (підпис)

Головний бухгалтер _________________________ ________________________

(прізвище) (підпис)