Постачальник ________________

Адреса _______________________ | РАХУНОК-ФАКТУРА

Р/рахунок ____________________ | №

в ____________________________

_________МФО________________ | від | «___» ___________ 199__ р.

ЄДРПОУ _____________________

Тел./ф. _______________________ | до платіжн. вимоги №

Вантажовідправник | Склад | № опер. | Шифр. покуп.

Ст. відправлення | Розпорядження про оплату або

відмовлення від акцепту

Реквізити платника | Вантажоодержувач

Ст. відправлення | Кільк. місць | Вага

Договір-замов-лення |

Дата відванта-жен--ня | Спосіб відправл. та № кв./накл.

Доповнення

Найменування | Од. виміру | К-сть | Ціна | Сума

Всього ___________________________________________________________

Директор ___________________ Гл. бухгалтер _____________________