Ф4— ФСС

Код ЄДРПОУ ____________________ Складається наростаючим підсумком з початку року в двох примірниках і подається щоквартально у профком і вищестоящий профспілковий орган або орган Фонду за місцем реєстрації не пізніше 12 числа наступного за звітним періодом місяця. Заповнюється в грн. |

4 - ФСС

код форми | шифр страхувальника | період | рік

(найменування страхувальника (підприємства, організації, установи, колгоспу та іншого кооперативу і галузевої профспілки)

(адреса комітету профспілки)

РОЗРАХУНКОВА ВІДОМІСТЬ

про кошти фонду соціального страхування за ___________________ 199 __ р.

Чисельність працівників

Таблиця 1

Показники | Код рядків | Всього з поч. року

Середньоспискова чисельність працюючих осіб, | 1 | Розмір страхового тарифу ________ %

серед них жінок | 2 | Встановлені строки видачі зарплати:

Загальний фонд заробітної плати, всіх видів винагороди і премій, на котрі нараховуються страхові внески (грн) | 3 | за 1-у половину місяця ___________

за 2-у половину місяця ___________

План доходів (нарахування страхових внесків) на поточний рік | 4

Розрахунки по коштах фонду соціального страхування

Таблиця 2 (грн) |

Код рядків | Сума | Код рядків | Сума

Залишок заборгованості за стра--хувальником на початок року | Залишок заборгованості за проф-організацією на початок року | 13

Нараховано страх. внесків з | Зараховано витрат по соцстраху

по-чатку року | з початку року

На початок періоду | Сума | На початок | Сума

періоду

За звітний | За звітний

пері-од (місяць) | пері-од (місяць)

14

2 | Переказано на поточний рахунок

Нараховано пені (0,05 %) | 3 | профспілки, Фонду

Нараховано за | внесків | 4 | На початок | Сума

актами | пені | 5 | періоду

Відшкодовані допомоги, випла-чені за трудові каліцтва і проф- | 6 | За звітний

пері-од (дата)

захворювання

Отримані часткові кошти | 7 | 15

за пу-тівки

Не прийнято до зарахування | 8

витрат

Стягнено штрафів | 9

Отримано від профорганізації, | 10

органу Фонду на розрахунков. (поточ.) рах. | Всього зараховано й оплачено (13 - 15) | 16

Всього належить до виплати

(1 - 10) | 11 | Залишок заборгованості за стра-хувальником на кінець звітного періоду | 17

Залишок заборгованості за проф-організацією на кінець звітного періоду | 12 | У тому числі прострочена забор-гованість | 18

Витрати по коштах фонду соціального страхування з початку року

Таблиця З

Найменування витрат | Код рядків | Факт. к-сть днів вип-лат допомог, путівок | Фактичні витрати

1 | 2

Допомоги

Через тимчасову непрацездатність без допомог по догляду за хворими | 1

Через тимчасову непрацездатність по догляду за хворими | 2

Всього через тимчасову непрацездатність (р. 1+2) | 3

в т. ч. через трудові каліцтва* і профзахворювання | 4

По вагітності і пологах | 5

При народженні дитини | 6

На поховання | 7

По догляду за дитиною у віці до 3 років, дитиною-інвалідом віком до 16 років | 8

Всього (р. 3,5 до 8) | 9

Санаторно-курортне лікування і відпочинок трудящих

Оплачено за путівки на лікування, відпочинок, туризм** | 10

Оплата проїзду в санаторії | 11 | 0

Дієтичне харчування | 12

Утримання санаторіїв-профілакторіїв | 13 | 0

Обслуговування дітей

Утримання (дотація) оздоровчих таборів | 14 | 0

Оплачено за путівки в санаторії для дітей, підлітків і спеціалізовані санаторні оздоровчі табори цілорічної дії | 15

Позашкільне обслуговування дітей | 16 | 0

Ремонт, обладнання й оренда оздоровчих таборів | 17 | 0

Всього (р. 10 до 17) | 18 | 0

Інші витрати*** | 19 | 0

20 | 0

Всього витрат (р. 9, 18-20) | 21 | 0

*Підлягають зарахуванню тільки витрати на допомогу у зв'язку з нещасними випадками, які мали місце при виконанні працівниками обов'язків на території підприємства (установи, організації) або в іншому місці роботи, а також під час перевезення їх на роботу і з роботи транспортом підприємства (установи, організації).

**У т.ч. кількість_____________, сума виплат ________________ за путівки, придбані трудящими самостійно.

***Розшифрування інших витрат.

****Контрольний підсумок.

Розшифрування інших витрат***

Таблиця 4 |

Рядок Ж 19

Найменування витрат | Кoд рядків | Кількість путівок | Сума

1 | 2

Оплачено за путівки на лікування, відпочинок, туризм, проїзд в санаторії | 1

Дієтичне харчування | 2

Утримання санаторіїв-профілакторіїв | 3

Обслуговування дітей

Утримання (дотація) оздоровчих таборів, оплачене за всі види путівок для дітей і підлітків, позашкільне обслуговування дітей | 4

Ремонт, обладнання й оренда оздоровчих таборів | 5

Фінансування будівництва, реконструкцій:

медично-оздоровчих служб |

6

санаторіїв-профілакторіїв | 7

фізкультурно-оздоровчих та інших оздоровчих установ | 8

9

10

Всього (р. 1 - 10) | 11

« ___ » __________________ 199 __ р.

Керівник підприємства (установи)

Головний бухгалтер Голова профкому