Додаток N 1

до Положення про строки сплати акцизного збору

і подання розрахунку акцизного збору (в редакції

наказу ДПА України від 19 лютого 1997 р. N 42)

До державної податкової адміністрації в

____________________________________________

____________________________________________

Ідентифікаційний код платника Одержано «___» ___________ 199___ р. |

Вхідний N ________________

____________________________ Штамп і підпис особи, відповідальної за

№ тел. ______________________ пр--ий-----няття розрахунку

___________________________________________

РОЗРАХУНОК АКЦИЗНОГО ЗБОРУ

_________________________________________

(назва підприємства, його підпорядкованість)

за ____________________________199 ___ р.

(місяць)

Розділ І. Обчислення суми акцизного збору

Курс 1 ЕКЮ на 1-ий день _________ кварталу _____________ грн.

Днем реалізації на підприємстві прийнято день ______________________________________________________ (відвантаження, надходження коштів на р/рах.)

N з/п | Код това-ру за Гармоні-зо-ва-ною системою | Назва това-рів згідно вказаним кодам, їх фактична | Одиниця виміру товару |

Обороти з реалізації (одержання) підакцизних товарів (продукції) |

Ставки акцизного збору у твердих ставках або у відсотках | Сума акцизного збору, грн.

опису кодування | вмісткість, об’єм | для обчи слення | для виз-начення | оподатковувані | неоподатковувані | з оди-ниці | в перера-хунку | нарахо-вана | несплачена

товарів | циліндра та інші показники | ак-циз-ного збору (шт., л, куб. см, кг, грн.) | обороту з реалі-зації (шт. л., кг, грн.) | по твер-дих ставках акцизно-го збору | по став-ках ак-цизного збору у відсот-ках | по твер-дих ставках акцизно-го збору | по став-ках ак-цизного збору у відсот-ках | виміру згідно закону (%, ЕКЮ) | на одиницю ви-міру то-вару (ЕКЮ) | че-рез отри-мання пільг (умов--но нара-хована)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13

Розділ II. Результати перерахунку акцизного збору

(заповнюється платником у грн.)

1. Суми, сплачені в рахунок платежів, що підлягали сплаті за звітний місяць щоденними або декадними платежами

Всього _________________ грн.

у тому числі:

1.1. Щоденними платежами _________________ грн.
1.2. За першу декаду (з 1 по 10 число включно) _________________ грн.
1.3. За другу декаду (з 11 по 20 число включно) _________________ грн.

1.4. За третю декаду (з 21 числа до кінця звітного місяця) _________________ грн.

2. Сума, що підлягає доплаті за цим Розрахунком
(позитивне значення різниці між підсумком графи 12 Розділу І
та підсумком пункту 1 Розділу II Розрахунку) _________________ грн.
(платіжний документ __________________ дата ___________________ № _______ )

Розділ III. Зменшення акцизного збору при експорті підакцизних товарів при розрахунках за

іноземну валюту

1. Сума акцизного збору, яка підлягає відображенню в особовому рахунку платника та зарахуванню в рахунок чергових платежів чи відшкодуванню з бюджету * : ________________________________________________________________________________________ грн.

(цифрами та прописом)

* До розрахунку платником обов'язково додається письмова заява з документальним підтвердженням здійснення експортної операції:

а) довідки установ банків про надходження валюти та копії платіжних документів;

б) копії вантажних митних декларацій з відповідним підтвердженням митних органів про фактичний пере-тин мит-ного кордону України;

в) документів, що підтверджують придбання товару (розрахункові документи: доручення, вимоги-дору-чен-ня, вимо-ги);

г) копії платіжних документів з відміткою установи банку про сплату акцизного збору підприємством-виго-тов-лю-ва-чем підакцизного товару та підтвердженням податковим органом за місцем реєстрації платника про спла-ту цих сумм до бюджету;

д) копії ліцензій та документів на отримання квот на товари, що підлягають квотуванню і ліцензуванню.

До розрахунку повинна додаватись розшифровка оборотів, які не підлягають оподаткуванню (сума обороту, назва підакцизного товару, кількість та вартість пільгової продукції, назва та реквізити споживача, напрям реалізації, пункт і стаття законодавчого акта, яким встановлена така пільга). Розшифровка, підписана керівником і головним бухгалтером та завірена печаткою, додається на окремому аркуші.

« ____ » ______________ 199 ___ р. Керівник підприємства ________________________________

(дата складання розрахунку) (прізвище та підпис)

Головний бухгалтер __________________________________

(прізвище та підпис)———————————————————————————————————————————————————————

Відмітка працівника державної податкової адміністрації про проведення сум акцизного збору за особовим рахунком платника:

нараховано (графа 12 Розділу І) _____________________________ грн. за строком _____________________

(цифрами та прописом) (дата)

зменшено (пункт 1 Розділу III)______________________________грн. за строком ______________________

(цифрами та прописом) (дата)

« ____ » ________________ 199 ___ р. Працівник по обліку ________________________

(дата проведення) (прізвище та підпис)

Відмітка інспектора державної податкової адміністрації про:

результати попередньої перевірки ___________________________________________________________________

(зміст порушення, дата попередньої перевірки)

необхідність передачі на проведення документальної перевірки (з виявлених порушень) _____________________

(дата передачі)

дата проведення.документальної перевірки та її результат (з виявлених порушень) __________________________

Інспектор ______________________________________

(прізвище та підпис)