Додаток 1 до Порядку складання розрахунку податку на прибуток нерезидента, що проводить

діяльність на території України через постійне представництво

РОЗРАХУНОК

відокремлених валових доходів, оподатковуваного прибутку

та податку на прибуток нерезидента, що проводить діяльність на території України через постійне представництво на підставі складання відокремленого

балансу фінансово-господарської діяльності

Найменування постійного представництва | Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ

Податковий період 199_ року квартал півріччя 9 місяців рік

Розрахунок подається до

Державної податкової адміністрації в

Відмітка про одержання Розрахунку

(дата, штамп ДПА)

Одиниця виміру: в тис. грн. з одним десятковим знаком

Показники | Код

рядка | За звітний квартал | Наростаючим підсумком з початку звітного року

1. Валові доходи нерезидента | 1

2. Витрати: | |

2.1. нерезидента в цілому | 2

2.2. обсяги постійного представництва | 3

2.3.питома вага обсягу постійного представництва, %

(рядок 3 : рядок 2) х 100 | 4

3. Чисельність працівників: | |

3.1. нерезидента в цілому, чол. | 5

3.2. обсяги постійного представництва, чол. | 6

3.3. питома вага обсягу постійного представництва, % (рядок 6 : рядок 51 х 100 | 7

4. Вартість основних та оборотних фондів:

4.1. нерезидента в цілому | 8

4.2. обсяги постійного представництва | 9

4.3. питома вага обсягу постійного представництва % (рядок 9 : рядок 8) х 100 | 10

5. Питома вага валових доходів постійного представництва в загальному обсязі валових доходів нерезидента % (рядок 4 + рядок 7 + рядок 10) :3 | 11

6.Відокремлені валові доходи постійного представництва (рядок 1 х рядок 11 : 100) | 12

7.Доходи, звільнені від оподаткування на підставі міжнародних договорів України:

7.1. від діяльності допоміжного або підготовчого характеру | 13

7.2. від діяльності, здійснюваної через агента з незалежним статусом | 14

7.3. від діяльності, здійснюваної на будівельному майданчику. який не утворює постійне представництво | 15

7.4. від міжнародних перевезень | 16

Всього доходів, звільнених від оподаткування

(рядок 13 + рядок 14 - рядок 15 - рядок 16) | 17

8.Скориговані відокремлені валові доходи постійного представництва (рядок 12 - рядок 17) | 18

9.Валові витрати, понесені постійним представництвом | 19

10.Валові витрати, понесені постійним представництвом у зв'язку з одержанням доходів, звільнених від оподаткування на підставі міжнародних договорів України:

10.1.від діяльності допоміжного або підготовчого характеру | 20

10.2.ВІЛ діяльності, здійснюваної через агента з незалежним статусом | 21

10.3.від діяльності, здійснюваної на будівельному майданчику. який не утворює постійне представництво | 22

10.4.від міжнародних перевезень | 23

Всього витрат, понесених постійним представництвом у зв'язку з одержанням доходів, звільнених від оподаткування (рядок 20 + рядок 21 + рядок 22 + рядок 23) | 24

11. Скориговані валові витрати постійного представництва (рядок 19 - рядок 24) | 25

12.Оподатковуваний прибуток (рядок 18 - рядок 25) | 26

13.Нарахований податок на прибуток (рядок 26х30; 100) | 27

14. Загальна сума зменшення податкового зобов'язання (долети докази) | 28

15. Підлягає сплаті за терміном (рядок 27 - рядок 28) | 29

(повернення платнику податку) (рядок 28- рядок 27) | 30

Дата подання розрахунку "___"____________199_р. Наведена інформація є вірною.

М.П.

Керівник постійного представництва___________________________________________

(Підпис) (Прізвище)

Головний бухгалтер _________________________________________________

(Підпис) (Прізвище)