До державної податкової інспекції Код платника податків
по ____________________________ в ДПА ___________________________
_______________________________ (ЄДРПОУ)
(назва підприємства, організації)
РОЗРАХУНОК
внесків до Фонду охорони праці
за __________________ 199 __ р.
№ п/п | Показники | Рядок | Сума
1. | Валовий дохід (за виключенням ПДВ та акцизного збо-ру), на який здійснюються нарахування внесків у фонд охорони праці | 01
2. | Діючий розмір відрахувань, % | 02
3. | Нараховано внесків за звітний період (р.01 х р.02) | 03
4. | Сума внесків, що залишається в розпорядженні підпри-єм-ства (60 %) (р. 03 х 60 %) | 04
5. | сума внесків, що підлягає перерахуванню до фонду охо-рони праці (40%) (р. 03 х 40 %) | 05
Керівник _____________________ Головний бухгалтер ___________________
(підпис) (підпис)