Додаток 2

до Положення про збір

за право на використання

символіки м. Києва

В Державну податкову інспекцію Одержано

по__________________________ "____"______________199 р.

(назва району м. Києва)

РОЗРАХУНОК

сплати збору за право на використання символіки

м. Києва за _________________________________

(квартал, півріччя, 9 місяців, рік)

___________________________________________________________________________

(назва підприємства, установи, організації)

№ п/п | Показники | Сума

1. | Вартість виробленої продукції, виконаних робіт, наданих послуг (без ПДВ), тис. грн.

2. | Ставка збору, %

3. | Сума збору, яка підлягає перерахуванню до бюджету, тис. грн.

4. | Фактично внесено за попереднії період, тис. грн.

5. | Підлягає донарахуванню, тис. грн.

Керівник підприємства,

установи, організації __________________

(підпис)

Головний бухгалтер ____________________

(підпис)

М.П.

Дата відправлення розрахунку "___"__________199 р.