Р/р № _________________________

банк __________________________

тел. ___________________________

виконавець _____________________

код ____________________________

вид реклами ____________________

_______________________________ До державної податкової адміністрації

__________________________ району

(назва району)

РОЗРАХУНОК

СУМИ ПОДАТКУ З РЕКЛАМИ

за ________________ кв. _______ 199 ___ року

по ________________________________________________________

назва підприємства

№ | Номер показника | Сума

1 | Сума виручки за роботи і послуги по розповсюдженню реклами, грн.

2 | Ставка податку з реклами, %

3 | Сума податку з реклами, в грн., всього

4 | Строк оплати

Керівник підприємства, установи, організації __________________

(підпис)

Головний бухгалтер __________________

(підпис)