Типова форма 1 - ТЗ

Затверджена наказом Мінстрансу,

Мінстату України

від 29.12.95 № 488/346

1 прим. - замовнику

2 прим. - АТП

ТАЛОН ЗАМОВНИКА _____________ № _________________

До подорожнього листа № _____________________________________

від « ____ » ___________________ 199 ___ р.

Автопідприємство ___________________________________________

найменування

Автомобіль ________________________________________________

марка держ. номер

Причеп ___________________________________________________

марка держ. номер

Замовник _________________________________________________

найменування організації

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

прізвище, ім’я, по батькові, посада відповідальної особи

Час (год. , хв.) | при прибутті

при вибутті

Показання спідометра | при прибутті

при вибутті

Прикладені ТТН | кількість ТТН

кількість їздок

Підпис та штамп

заявника

(заповнюється автопідприємством)

розрах. вар-тість | час оплач. | пробіг всього | їздки, відправ-ника | всього до сплати

21 | 22 | 23 | 24 | 25

Одиниця виміру | год., хв. | км | грн.

Виконано | х

Тариф | х

До оплати

Підпис таксувальника