приведена до тулуба, передпліччя зігнуте в ліктьовому суглобі і проноване, кисть і пальці зігнуті) і розгиначах ноги (стегно розігнуте і приведене, гомілка розігнута, спостерігається підошовне згинання стопи і ротація всередину). Подібний розподіл спастики утворює типову для постінсультних рухових порушень позу Верніке-Манна, особливо виражену при ходьбі ("рука просить, нога косить").
У більш рідких випадках спостерігаються й інші типи розподілу м'язової спастики:
Різко виражена гіперпронація передпліччя, в поєднанні з розгинанням пальців.
Гіперсупінація передпліччя і розгинання кисті.
Химерні установки кисті і пальців.
Підвищення тонусу не в розгиначах, а в згиначах ноги.
При обширних осередках, які захоплюють підкіркові вузли, спостерігається підвищення м'язового тонусу по змішаному типу: поєднання спастичності з елементами ригідності.
У деяких хворих з постінсультними парезами спостерігається не підвищення м'язового тонусу, а м'язова гіпотонія. У гострій стадії інсульту м'язова гіпотонія, що виникає внаслідок діашизу, спостерігається майже у третини хворих і, на думку дослідників, є прогностично несприятливою ознакою для виживання [20]. Подібний прояв гіпотонії звичайно змінявся спастичністю, проте приблизно у 5 % вона спостерігається в пізньому відновному і резидуальному періодах інсульту, при цьому часто є дисоціація між м'язовою гіпотонією в нозі і вираженою спастичністю м'язів руки. Крім того, в групі хворих з м'язовою гіпотонією частіше розвиваються артропатії суглобів, синдром "набряклої кисті" і аграфія м'язів паретичної кінцівки, ніж у групі хворих з високою спастичністю [19]. З наявністю м'язової гіпотонії пов'язане значне уповільнення темпу відновлення навичок ходьби.
Таким чином, рівень і характер рухових порушень надзвичайно високий і різноманітний. Необхідність корекції подібного роду розладів очевидна і по суті не викликає сумнівів.
Розділ 2. Практичне застосування фізичних вправ у відновленні хворих з руховими розладами після інсульту
2.1. Традиційні методики
Робота, направлена на відновлення потерпілих функцій у хворих з порушеннями мозкового кровообігу, вимагає великих зусиль як від фахівців з реабілітації, так і від самого хворого [40].
На думку ряду авторів [11, 13] доцільність застосування лікувальної гімнастики в постінсультному періоді не викликає сумнівів уже давно.
В даний час, у процесі реабілітації засобами кінезотерапії застосовують лікування положенням, лікувальний масаж, пасивні вправи, активні вправи на розслаблення м'язів, вправи для зменшення синкінезій. Надзвичайно важливо методично правильно організувати реабілітаційний процес. При побудові програми відновного лікування необхідно враховувати характер і ступінь тяжкості інсульту, а також стан серцево-судинної системи. Слід застосовувати строго дозовані зусилля, не допускаючи стомлення хворого, навантаження збільшувати поступово.
Реабілітація здійснюється за 4 етапами.
На першому етапі завданнями кінезотерапії є: підвищення загального тонусу організму; вироблення активних рухів шляхом розгальмовування і активної стимуляції тимчасово недіючих нервових центрів; попередження патологічних станів: стійких рухових розладів, контрактур і анкілозів; боротьба з підвищенням м'язового тонусу і синкінезіями; профілактика ускладнень у зв'язку з вимушеною гіподинамією; виявлення і стимуляція ізольованого скорочення паралізованих м'язів кінцівок; відновлення і компенсація рухових навичок.
Для відновлення рухів у хворого, що переніс інсульт уже в гострому періоді проводять низку заходів направлених на профілактику ускладнень, особливо таких, як підвищення м'язового тонусу і розвиток контрактур. Зокрема профілактика типовою при геміплегії або геміпарезі контрактури Верніке-Мана полягає в наступному.
Лікування положенням. З самого початку захворювання рекомендується корекція (лікування) положенням у вигляді використання спеціальних укладань перешкоджаючих утворенню пози Верніке-Мана і розвитку дистрофічних явищ у суглобах.
Випрямлену уражену руку відводять убік (за голову, уздовж тулуба [40]) і укладають в положення супінації і екстензії з випрямленими і розведеними пальцями, великий палець в положенні опозиції. Пальці випрямлені або злегка зігнуті в середньому фізіологічному положенні, яке може утримуватися мішечком з піском, лонгетами або спеціальними шинами, що дозволяють утримувати кисть в розігнутому положенні, і запобають супінаторно-пронаторній установці в ліктьовому і плечовому суглобах.
Для ноги використовується наступне укладання: стегно випрямлене, ротація його (назовні або всередину) усунена, коліно зігнуте під кутом 5-10 градусів, під колінний суглоб ураженої ноги підкладають ватяно-марлевий валик, стопі додають положення тильного згинання за допомогою гумової тяги або підошовного протиупора, не більше 90 градусів (оптимально – 80), необхідна опора під пальці. Існує спеціальний пристрій для попередження контрактур паралізованої ноги, що дозволяє фіксувати уражену ногу в початковому положенні – лежачи або сидячи, і запобігає розгинальній контрактурі стопи, ротаційній і розгинальній установці в колінному суглобі.
Іноді використовується "пляжна поза", при якій нога зігнута в коліні і оперяється на п'яту, хвора нога ротована назовні, коліно зігнуте під прямим кутом, стопа зовнішньою частиною лежить на коліні здорової ноги. Подібне положення поступово приводить до пониження тонусу приводних м'язів стегна.
При вертикальному положенні хворого, рука укладається на спеціальну підтримуючу лонгету – косинку або спеціально зшитий для цього "ліфчик" Передпліччя повністю супіноване, кисті, пальці розташовані так само, як при горизонтальному положенні.
Процедуру лікування положенням повторюють кілька разів в день по 15-20 хвилин, орієнтуючись на суб'єктивні відчуття хворого. Больові відчуття і підвищення спастичності служать сигналом до припинення лікування.
Вправи в зміні положення передбачають стимулювання процесів відновлення, підготовку хворого до змін положення лежачи в положення сидячи, а потім – стоячи.
Пасивні рухи і масаж. В процесі відновного лікування суттєве місце займає масаж, в процесі якого механічна енергія рухів переходить в енергію нервового збудження і позитивно впливає на нервово-м'язовий апарат. Масаж також підсилює гальмівні процеси в ЦНС, знижує больові відчуття, збільшує об'єм і працездатність атрофованих м'язів, активізує кровообіг в паретичних кінцівках. Він призначається на 4-6-й день після стихання гострих мозкових явищ. В цілях попередження контрактур, деформацій і суглобових болів іноді вже в перший день занять проводять масаж і пасивні