Історія хвороби

Хвора: Діагноз клінічний: залишкові явища після перенесеного паралічу Ландрі у вигляді астеноневрологічного синдрому і синдрому вегето-судинної дистонії.

1. Паспортна частина

Вік: 49 років.

Стать: жіноча

Національність: українка

Домашня адреса: Львівська

Місце роботи

Професія: майстриня виробничого навчання.

Характер скерування в клініку: скерована лікарем Червоноградської ЦРП

Характер звернення за медичною допомогою: плановий.

Дата поступлення: 29.11.2000.

Дата виписки:

Діагноз при поступленні: залишкові явища перенесеного паралічу Ландрі.

2. Скарги хворого:

слабість в ногах, швидко втомлюється при ходьбі, затерпання ніг і рук, загальна слабість, болі в ногах. Вище вказані скарги посилюються при психічних і фізичних навантаженнях. Болі голови стискуючого характеру в потиличній ділянці з іррадіацією в очні яблука. Крім цього хвора скаржиться на затерпання лівої ноги.

3.Anamnesis morbi.

Рахує себе хворою з 14.09.98.р. коли на фоні переохолодження зявилося затерпання ніг, відчуття “бігання мурашок”. В той же час почали турбувати інтенсивні головні болі стискаючого характеру в потиличній ділянці з іррадіацією в очні яблука. На протязі трьох днів приєдналася слабість і обмеження активних рухів і відчуття затерпання нижніх кінцівок, посилюється. Паралельно з цим хвора почала відмічати слабість, відчуття парестезії і обмеження активних рухів у верхніх кінцівках.

17.09.98.р. госпіталізована в неврологічне відділення Червоноградської ЦРП. Стан хворої прогресивно погіршився, спостерігається повна відсутність рухів у верхніх і нижніх кінцівках. Порушення функції ковтання: поперхувалась при ковтанні, при прийомі рідкої їжі остання виходить через ніс. Спостерігалось порушення функції тазових органів: не могла самостійно сечитися, були закрепи.

У звязку з тяжким станом пацієнтки 28.09.98.р. переведена у реанімаційне відділення Червоноградської ЦРП.

У реанімаційному відділені утримувала інтенсивне лікування протягом чотирьох днів.

2.10.98.р. переведена в неврологічне відділення ЛОКЛ. Загальний стан при поступленні крайньо важкий: відсутність рухів у верхніх та нижніх кінцівках. При свідомості. Зіниці округлої форми, D=S, з живою реакцією на світло, рух очних яблук обмежений при погляді в сторону. Точки виходу трійчастого нерва не болючі, чутливість на щкірі лиця не порушена, лице симетричне. Розлади ковтання: рідка їжа при ковтанні виходить носом, хвора поперхується. Гнусавий відтінок голосу.

Внутрішньо – ротовий огляд: язик посередині, слизові оболонки ротової порожнини нормально зволожені, без видимих патологічних змін.

Сила по мязових групах і мязевий тонус різко знижені, активні рухи в нижніх кінцівках відсутні. Клонуси, сухожилкові та черевні рефлекси відсутні.

Чутливість – гіпестезія за поліневритичним та корінцевим типом. Ригідність мязів потилиці.

Обстеження окуліста: оптичні середовища прозорі, очне дно:ДЗН – блідо-рожеве, чітко контуроване, судини в/a =2/3, калібр нерівномірний, хід не змінений, легко виражений спазм.

ЕКГ – метаболічні зміни в міокарді.

Ехоенцефалограма: зміщення серединних структур – не спостерігається, шлуночкова система – симетрична.

Діагноз: висхідний параліч Ландрі, тяжка форма, з краніо-спінальною локалізацією з бульбарним паралічем.

Отримувалда наступне лікування:

пеніцилін-500 000 ОД x4, цефазолін-1,0 x2, дексаметазон - 8ml x 4 з подальшим зменшенням дози (1ml/2доби) , ністатін-500 000 x 4, гепарин-5 000 од x 2 (5 днів) аспаркам, новокаїн, поляризуюча суміш: глюкоза-400,0 інсулін-6 ОД, калію члорид-20,0-10,0 нікотинова к-та-2,0 фуросемід-2,0 трентал-5,0

рибоксин – 10,0 корглікон –0,5 Vit C- 5,0 Vit B6- 2,0 Vit B12- 500мкг , кальцію глюконат 10,0 димедрол 1,0 АТФ-2,0 -глобулін- 3,0/2 дні.

Після проведеного лікування стан хворї покращився – стала активна, поступово відновилися активні рухи мязів: спочатку на верхніх а потім на нижніх кінцівках. Проте зміни чутливості залишилися: гіпестезія лівої нижньої кінцівки.

Хворій рекомендовано періодично проходити реабілітаційний курс лікування.

Діагноз: гостра висхідна демієлінізуюча полірадикулонейропатія – тетраплегія за типом Ландрі.

4.Anamnesis vitae.

Народилася 15.04.51.р. в Червонограді. Росла ірозвивалась відповідно до віку, умови життя задовільні. Освіта – середня. В дитинстві перенесла кір, краснуху, паротит. Менструальний цикл – регулярний. Має двох дорослих дітей. Рахувала себе здоровою до 14.09.98.р житлові та матеріальні умови – задовльні.

Умови праці – задовільні, нормований робочий день. Знаходиться на II групі інвалідності.

Перенесені захворювання:

венеричні захворювання – не хворіла

значні травми – не мав

гемотрансфузії – не переносла

плазмотрансфузії – не переносила

алергологічний анамнез – без особливостей

шкідливі звички – не має.

5.Status praesens objectivuіs.

Змін зі сторони суглобів та скелету – не має.

Форма грудної клітки – нормостенічна.

Свідомість – ясна..

Конституція – нормостенічна, дещо схильність до повноти.

Температура – 37,1 C

Вираз лиця – звичайний.

Шкірні покриви – звичайної вологості, чисті. Видимі слизові оболонки – в міру зволожені, блідо-рожевого кольору.

Підшкірна клітковина – підвищеної відживи.

Лімфатична система: шийні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли не пальпуються

Будова тіла правильна.

Ріст – 160 см. Вага – 80 кг.

Дихальна система: дихання носом вільне, виділень з носа не має, везикулярне дихання у всіх відділах легень. Надключичні та підключичні ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з обох боків. Грудна клітка нормостенічної форми. Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична, голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках. Верхні границі стояння верхівки спереду: справа – на 3 см. вище ключиці, зліва – на 3,5 см. вище ключиці. Ззаду справа і зліва на рівні остистого паростку сьомого шийного хребця .

Нижні границі

Лінії | Справа | Зліва

Білягрудинна | Нижній край 5 ребра | Нижній край 4 ребра

Середньо – ключична | Нижній край 6 ребра | Не визначається

Передня пахвова | Нижній край 7 ребра | Не визначається

Середня пахвова | Нижній край 8 ребра | Нижній край 8 ребра

Задня пахвова | Нижній край 9 ребра | Нижній край9 ребра

Лопаткова | Верхній край 10 ребра | Верхній край 10 ребра

Побічні дихальні шуми не