4-й ступінь — виражена деструкція, тканин дистальних відділів кінцівки (виразки, некроз, гангрена).

Симптоматика і клінічний перебіг

Симптоми періодичної ішемії. У хворих з облітеруючим атеро-склерозом нижніх кінцівок при фізичному навантаженні на м'язи ніг (швидка хода, біг) звичайно виникають прояви недостатності крово-обігу, що мають назву переміжна кульгавість. У зв'язку з появою інтен-сивного болю в м'язах гомілки хворий змушений зупинитися. Через декілька хвилин біль зникає і він може знову пройти таку ж відстань.

Постійний біль (біль спокою) виникає при значно вираженій недостатності кровообігу в ногах у стані функціонального спокою. Біль буває настільки інтенсивним, що часто його не вдається вгамувати, купірується лише прийомом наркотичних анальгетиків. Вночі, як пра-вило, він посилюється. Хворий спить або з опущеними ногами, або ж сидячи із зігнутими в колінних суглобах кінцівками. Після 10-14 днів постійного перебування в сидячому положенні розвивається набряк гомілок і ступень. Шкіра пальців ступні бліда або мармурова із си-нюшним фоном, холодна на дотик.

Деструктивні зміни дистальних відділів кінцівки вважають кінцевим проявом тяжкої ішемії тканин. Вона може проявлятися як вогнищевими некрозами, трофічними виразками, так і гангреною пальців або ступні. Розвиткові таких змін звичайно передує тривалий період захворювання з переміжною кульгавістю, зміною кольору і температури шкіри та трофічними розладами у вигляді атрофії м'язів ступні й гомілки, випадіння волосся, дистрофії та порушення росту нігтів. Некротичні ж зміни спочатку, як прави-ло, виникають на пальцях ступень. Перед цим у більшості хво-рих можна спостерігати плямисту синюшність шкіри, що не змінює свого кольору при зміні положення кінцівки.

Проба Ратгінова. Хворий лежить на спині з випрямленими і підня-тими під кутом 45° ногами. У цьому положенні йому рекомендують протягом 2 хв робити згинально-розгинальні рухи в гомілково-ступне-вих суглобах. При порушенні артеріального кровобігу кінцівки через 5-10 с виникає блідість шкіри ступні й пальців. Хворому пропонують встати. Якщо через 2-3 с після цього шкіра набуває свого поперед-нього кольору або виникає її гіперемія, і через 5-6 с наповнюються підшкірні вени, то треба вважати, що порушень кровобігу в кінцівці немає або вони незначні. У всіх інших випадках, при збільшенні часу наповнення, можна говорити про порушення кровопостачання тканин нижніх кінцівок.

Відчуття втоми (проба Гольдфлама) або болю (проба Левіс-Пргилк) у м'язах гомілки, а також оніміння ступні піднятої ноги з навантажен-ням є важливим симптомом ішемії. Поява болю в м'язах гомілки при рухах у гомілково-ступневому суглобі через 20 с вказує на поширену оклюзію судин нижніх кінцівок, через 40 с — середній ступінь оклюзійного ураження судин, 60 с — обмежену оклюзію і більше 60 с — часткову оклюзію артерій.

Проба Леньєль-Лавестіна. Одночасно і з однаковою силою на-тискають на симетричні ділянки пальців обох кінцівок. В нормі біла пляма, що при цьому виникає, утримується протягом 2-4 с після припинення тиску. Подовження часу вказує на сповільнення капіляр-ного кровобігу.

Проба Іпсена ґрунтується на співставленні температури шкіри та інтенсивності її забарвлення. При звуженні артеріол і розширенні капілярів та венул шкіра холодна й ціанотична. При розширенні артеріол і капілярів — тепла й гіперемійована, при розширенні арте-ріол і звуженні капілярів — тепла й бліда. Методи лікування

Консервативна терапія доцільна при І-ІІ ступенях хронічної ішемії, а також у хворих із високим ризиком розвитку ускладнень і атеросклеротичними ураженнями артеріальної системи нижніх кін-цівок, що не підлягають оперативному лікуванню.

Ліквідації ангіоспазму досягають застосуванням судинорозши-рювальних препаратів (папаверин, платифілін, галідор), гангліо-блокуючих засобів (бензогексоній, пентамін, димеколін), спазмо-літичних препаратів (мідокалм, андекалін, депоподутин, дипрофен).

Стимуляцію розвитку колатерального кровообігу здійснюють за допомогою спеціальних вправ, масажу або фізпроцедур.

Застосовують також препарати, що покращують мікроцирку-ляцію, трофіку тканин і в результаті прискорюють епітелізацію ви-разок чи попереджують їх утворення (нікотинова кислота, ксанти-нол, тиклід, вазопростан, трентал, солкосерил, серміон, цинаризин).

Крім того, доцільними можуть бути препарати, спрямовані на нормалізацію обмінних процесів (вітаміни групи В, С, Е, гор-монотерапія — тестостерону пропіонат, амбосекс).

Використовують також засоби, що впливають на атерогенез: препарати, що знижують всмоктування холестерину (холестирамін), гальмують синтез холестериново-ліпідних комплексів (місклерон, клофібрат), прискорюють виведення ліпідів з організму (арахіден). Можливе застосування інструментальних методів зниження вмісту холестерину та ліпідів у плазмі крові (гемо-, лімфосорбція, плазма-ферез).

І Позитивний вплив мають препарати, що змінюють реологічні властивості крові: антиагреганти (курантил, аспірин, реополіглюкін);

непрямі (фенілін, омефін, пелентан) та прямі (гепарин) антикоагулянти. У Фізіотерапевтичне і санаторно-курортне лікування (бароте-рапія, гіпербарична оксигенація, лазеротерапія, магнітотерапія, струми Бернара, радонові ванни тощо) у цьому плані треба розг-лядати як ефективні засоби.;

Комплекс терапевтичних засобів дає можливість стримати про-гресування атеросклеротичного процесу і завдяки цьому знизити інвалідизацію хворих. У випадках безуспішності консервативної те-рапії або появи ускладнень застосовують хірургічне лікування.

Показання до реконструктивних операцій визначають, за-лежно від тяжкості ішемії тканин кінцівок, місцевих змін, ступе-ня ризику операції. Реконструкцію судин проводять, як правило, при ІІ-ІІІ, інколи — IV ступені ішемії. Оцінку критеріїв опера-тивного лікування проводять на основі результатів аортоартеріографії, ультразвукового обстеження магістральних судин і трансопераційної ревізії судин. Оптимальною умовою для рекон-струкції аорто-стегнового сегмента є збереження прохідності однієї або обох стегнових артерій. При комбінації аорто-клубових (тип А ) і стегново-підколінно-гомілкових (тип В і С) оклюзій реконструк-цію аорто-стегнового сегмента проводять за умови прохідності однієї із двох стегнових артерій або ж доповнюють реконструк-цією магістральних артерій стегна. До операцій такого типу відно-сять шунтування і протезування.

При ізольованих, сегментарних, обмежених оклюзіях аорти і біфуркації загальних клубових та інших магістральних артерій вико-нують ендартеректомію. Ендартеректомію можна здійснювати напіввідкритим, відкритим та еверсійним методами.