На Ш стадії відбувається декомпенсація відтоку лімфи від кінцівки та трансформація венозного набряку в лімфовенозний. При цьому розвиваються явища "панцирного" фіброзу, що циркулярно охоплює нижню третину гомілки та стає перепоною для набря-ку цієї ділянки. У зв'язку з цим, залежно від протяжності патологіч-них змін у глибоких венах, набряки в таких пацієнтів виникають на ступнях, середній чи верхній третині гомілки або й вище.

Тактика і вибір методу лікування

Консервативну терапію застосовують при: а) тяжкому за-гальному стані хворого, зумовленому іншими захворюваннями; б) набряково-больовій формі захворювання; в) вираженій недостатності відтоку крові магістральними венами кінцівки та клубовими венами.

У комплекс консервативного лікування повинні входити на-ступні засоби:—

антикоагулянти прямої (гепарин, фраксипарин) й непря-мої дії (фенілін, омефін, пелентал);—

антиагреганти (аспірин, курантил, тиклід, реополіглюкін);—

препарати, що покращують мікроциркуляцію (нікотинова кислота, ксантинол, трентал, серміон);—

препарати, що підвищують тонус венозної стінки (троксевазин);—

протизапальні засоби (антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби).

При наявності трофічних виразок доцільно застосовувати такі засоби:

а) санація поверхні трофічних виразок: бактерицидні та бактеріостатичні препарати місцевої дії (фурацилін, фурагін, поліміксин), УФО, лазеротерапія;

б) стимуляція регенеративних процесів у рані (метилурацил, хлорофіліпт, лорінден, флюцинар).

Проводячи консервативну терапію, необхідно завжди вра-ховувати, що хворі одержують антикоагулянти й фібринолітичні засоби, а тому контроль стану згортальної системи крові в ди-наміці повинен бути обов'язковим.

Особливе місце займає застосування еластичних бинтів або панчох та організація раціонального режиму фізичних наванта-жень Орієнтиром для правильного вибору рухового режиму, тривалості перебування на ногах можна вважати зміну ступеня набряку кінцівки.

Для збереження отриманого ефекту доцільним є санаторно-курортне лікування.

Враховуючи те, що клінічний перебіг хвороби завжди має прогресуючий характер, методом вибору повинно бути хірургічне лікування. Його доцільно застосовувати через 6-8 місяців від початку захворювання. Мета оперативного втру-чання — часткова або повна ліквідація порушень кровотоку глибокими венами.

На І стадії післятромбофлебітної хвороби оперативне лікування застосовують рідко. При склеротичній формі цієї стадії через відсутність вен, придатних для формування шунта, хірур-гічне лікування не можна застосовувати, проте при варикозній формі є реальні можливості для виконання операції. Для цього використовують велику підшкірну вену здорової кінцівки. Остан-ню виділяють від місця її впадіння в стегнову до нижньої третини стегна, де перерізають. Дистальний кінець вени перев'язують, а проксимальний проводять над лобком та анастомозують із стегно-вою веною нижче місця її оклюзії.

Треба мати на увазі, що поєднання післятромбофлебітної оклюзії клубової та стегнової вен на І стадії хвороби служить протипоказанням до видалення великої підшкірної вени хворої кінцівки. Проте операція перехресного шунтування може бути застосована за умови формування шунта з великої підшкірної вени здорової кінцівки.

На II стадії розвитку післятромбофлебітної хвороби прово-дять видалення розширених поверхневих і перев'язку перфорантних вен. У цій стадії є вагомі підстави для широкого використан-ня пластичних і реконструктивних операцій.

На Ш стадії захворювання показання до хірургічного лікування виникають ще частіше, проте в даній ситуації одержа-ти хороші результати набагато важче, тому що в процес втягу-ються лімфатична система та підшкірна клітковина.

Метою реконструктивних операцій є покращення гемодинаміки внаслідок створення додаткових шляхів венозного кровотоку здорової кінцівки формують шунт, який з'єднують із дистальним кінцем оклюзованого сегмента.

При обмеженій оклюзії стег-нового сегмента використовують операцію Уорена або Хюснг: фор-мують анастомоз підколінної вени із великою підшкірною веною стегна.

О.О. Шалімов та 1.1. Сухарєв (1984) розробили оригінальну мо-дифікацію операції Пальма-Хюсні при оклюзії клубово-стегнового сегмента . Її суть зво-диться до тромбектомії та фор-мування сафено-підколінного анастомозу "кінець-у-бік" і пере-хресного сафено-стегнового ана-стомозу. Із метою попередження

тромбозу шунтів на гомілці формують тимчасовий артеріовеноз-ний анастомоз (кінець великої підшкірної вени в бік великогоміл-кової артерії).

До операцій, що спрямовують кровотік глибокими венами, на-лежать: тромбінтимектомія, бужування оклюзованого відділу вени, пластика гомілки (операщя Аскора).

Операцію Аскора здійснюють таким чином: поздовжньо роз-різають глибоку фасцію задньої поверхні гомілки й після цього її зшивають у вигляді дуплікатури.

До операцгй, спрямованих на створення штучнил клапангв, належить операція Бронзеу-Руссо. На 1 см дистальніше від місця впадіння великої підшкірної вени у стегнову на останню наклада-ють лігатуру й перерізають. Під утвореним таким чином сліпим мішком формують V-подібний шов шовковою ниткою, пересікаю-чи стегнову вену. Цим швом стегнову вену штикоподібно згина-ють. При цьому утворюється щось подібне до клапана, який здат-ний попереджувати рефлюкс крові.

Для екстравазальної корекції функції клапанів використову-ють також лавсанові спіралі, які після розміщення на вені збли-жують стулки клапана й цим зумовлюють відновлення його функції .

Створення зовнішнього м'язового клапана (операція Псотакіза). Сухожилля ніжного м'яза стегна проводять у попе-речному напрямку між підколінною артерією й веною та підшивають до сухожилка двоголового м'яза стегна.

Здійснюють також заміщення сегмента реканалізованої стег-нової вени трансплантатом великої підшкірної вени стегна з функціонуючим клапаном або сегментом вени плеча.

Операції, що попереджують скидання крові у варикозне розширені поверхневі вени: видалення, електрокоагуляція чи склерозування варикозне розширених вен, перев'язка комунікатних вен за методом Коккета-Лінтона.