Митральний стеноз (стеноз лівого атріовентрикулярного отвору) — патологічне звуження отвору митрального клапа-на, що ускладнює кровообіг із лівого передсердя в лівий шлуночок.

Етіологія. Здебільшого митральний стеноз є наслідком ревма-тичного процесу. Слід пам'ятати, що у частини хворих (30—50% випадків) не вдається виявити ревматичний анамнез, що не виключає ревматичне походження серцевих вад, враховуючи латент-ний перебіг ревматизму.

Патогенез. У здорової людини площа митрального отвору ста-новить 4—6 см2. При митральному стенозі кровообіг із лівого пе-редсердя в лівий шлуночок сповільнюється і систолічний об'єм крові зменшується. При зменшенні площі митрального отвору до 1,0—1,5 см2 тиск у лівому передсерді підвищується до 25 мм рт. ст. (норма до 5 мм рт. ст.), що, в свою чергу, сприяє підвищенню тиску в легеневих венах. Поступово розвивається «пасивна» (ве-нозна, ретроградна) легенева гіпертензія, при якій тиск у легене-вій артерії не перевищує 50—60 мм рт. ст., у зв'язку з чим гіпер-трофія правого шлуночка не виражена. При значному підвищенні тиску в легеневій артерії — до 180—200 мм рт. ст. (активна леге-нева гіпертензія) гіпертрофія правого шлуночка стає вираженою.

Клінічна картина. Невиражений компенсований митральний сте-ноз перебігає безсимптомно. Хворі досить добре зносять значні фізичні навантаження і справляють враження здорових людей. При підвищенні тиску в малому колі кровообігу з'являється за-дишка і навіть приступи серцевої астми, кашель (сухий або з виділенням невеликої кількості харкотиння, часто з домішками крові — кровохаркання). При виражених застійних явищах у ма-лому колі під час фізичного навантаження з'являються надмірне серцебиття, біль, часто стенокардичного характеру.

При інтенсивному митральному стенозі під час огляду хворого відзначається facies mitral is: на фоні блідої шкіри спостерігається обмежений рум'янець щік із ціанотичним відтінком («триколірний прапор»). Крім цього, виявляється ціаноз губ, кінчик носа, мочок вух. У ділянці серця іноді спостерігається «серцевий горб», що пов'язане з гіпертрофією і дилатацією правого шлуночка. При пальпації в ділянці верхівки можна виявити діастолічне тремтін-ня — «котяче муркотіння», що пояснюється проходженням крові через звужений митральний отвір. Пульс може бути слабкого на-повнення, нерідко виникає миготлива аритмія. Артеріальний тиск не змінюється. Під час перкусії відносна серцева тупість зміщена уверх за рахунок вушка лівого передсердя і вправо за рахунок гіпертрофії правого шлуночка.

Аускультативна картина: на верхівці вислуховується хлопаючий І тон, тон відкриття митрального клапана; останній вислуховуєть-ся після II тону. Хлопаючий І тон у поєднанні з II тоном і тоном відкриття утворюють тричленний ритм — ритм «перепілки». У другому міжребер'ї зліва вислуховується акцент II тону, що свід-чить про підвищення тиску в легеневій артерії. При митральному стенозі характерним аускультативним симптомом є діастолічний шум, який вислуховується на верхівці, причому ліпше, коли хво-рий лежить на лівому боці, після невеликого фізичного наванта-ження, під час вдиху. Рентгенологічне обстеження дає змогу виявити збільшення окремих серцевих камер (лівого передсердя, правого шлуночка).

На ЕКГ виявляються ознаки гіпертрофії лівого передсердя (по-ява двогорбого зубця Р, збільшення його амплітуди, особливо дру-гої частини у відведеннях /, aVL, V4-6 тощо), правого шлуночка (зміщення електричної осі серця вправо, збільшення зубця R у правих грудних відведеннях — R/SVl<1,0 і зубця S в лівих R/SV6<l,0 ін).

У діагностиці митрального стенозу важливими є дані фонокар-діографії, ехокардіографії.

При митральному стенозі виникають різні ускладнення: крово-харкання, серцева астма, аневризма легеневої артерії, миготлива аритмія, тромбоемболії і т. ін.

Діагностика захворювання базується на суб'єктивних та об'єк-тивних даних, результатах допоміжних методів обстеження.

Лікування. Специфічних консервативних методів лікування мит-рального стенозу не існує. Недостатність кровообігу лікують сер-цевими глікозидами, сечогінними препаратами, активний ревма-тизм — протиревматичними засобами, антибіотиками тощо. Єди-ним радикальним методом лікування цієї вади є хірургічне втру-чання — митральна комісуротомія.

Прогноз при митральному стенозі залежить від ступеня зву-ження лівого атріовентрикулярного отвору, стану скоротливої фун-кції міокарда, величини легеневої гіпертензії, наявності усклад-нень. При посиленні явищ стенозу прогноз хвороби погіршується, хворі втрачають працездатність.

Профілактика формування митрального стенозу полягає у сво-єчасному і тривалому лікуванні ревмокардиту.

НЕДОСТАТНІСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

При недостатності митрального клапана його стулки нещільно закривають митральний отвір, унаслідок чого під час систоли шлу-ночків виникає зворотна течія крові з лівого шлуночка в ліве передсердя (митральна регургітація).

Митральна недостатність виникає:

а) при органічних уражен-нях двостулкового клапана; його стулки зморщуються, стають ко-ротшими, у них відкладаються солі кальцію, змінюються сухо-жильні хорди, що в цілому призводить до клапанної недостатно-сті;

б) при порушенні функції митрального «комплексу» (фіброз-не кільце, сухожильні хорди, сосочкові м'язи). Цей випадок слід розцінювати як відносну митральну недостатність. Остання вини-кає при розширенні порожнини лівого шлуночка, внаслідок чого стулки клапанів не можуть щільно закрити атріовентрикулярний отвір (артеріальна гіпертензія, аортальні вади серця, міокардити, кардіоміопатії, аневризма лівого шлуночка). Крім цього, відносна митральна недостатність виникає при пролапсі митрального кла-пана (під час систоли лівого шлуночка стулки клапана провалю-ються в порожнину лівого передсердя), дисфункції сосочкових м'язів при їх ішемії, кардіосклерозі, внаслідок пошкодження сухо-жильних хорд, які з'єднують клапани зі сосочковими м'язами.

Етіологія. Органічна форма недостатності митрального клапана виникає при ревматизмі (до 75% випадків), бактеріальному ендо-кардиті, атеросклерозі, дифузних захворюваннях сполучної ткани-ни (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), травмі груд-ної клітки.

Патогенез. При неповному змиканні стулок митрального кла-пана частина крові під час систоли лівого шлуночка повертається в ліве передсердя, де скупчується понад норму, що викликає роз-ширення (дилатацію) передсердя. Внаслідок цього у лівий шлуно-чок надходить надмірна кількість крові, що призводить до його дилатації, а надалі — до гіпертрофії стінок