Розрізняють два види напруження:

1) резистентність черевної стінки - опір м'язів у місцях, що відповідають патологічному процесу;

2) м'язове напруження - "м'язовий захист" у місцях, де розташований запальний процес із втягненням очеревини (обмежений або дифузний пе-ритоніт).

Диференційні ознаки

Резистентність

Напруження м'язів живота незначне При поверхневій пальпації біль відсутній Напруження м'язів живота можна зняти

М'язове напруження

Виражене (дошкоподібний живіт)

Різка болючість при поверхневій пальпації

Напруження м'язів живота зняти не можна

Методика поверхневої пальпації.

Перед початком пальпації хворому пропонують показати місце болю. Потрібно, щоб він попередив лікаря, коли у нього з'являться больові відчут-тя при пальпації, коли вони будуть мак-симальними і коли вони зникнуть. При підозрі на симуляцію такого попере-дження не роблять, а лише спостеріга-ють за обличчям хворого.

Лікар кладе кисть правої руки на живіт хворого, дещо зігнувши пальці, і поступово, обережно, поверхнево, пальпаторно обстежує всі відділи живота. Пальпацію розпочинають з лівої пахо-вої ділянки (при відсутності скарг хво-рого на біль у ній). Далі руку перено-сять на симетричну ділянку протилежного боку і натискують з тією ж силою. Потім пальпуючу руку знову пере-міщають на лівий бік і кладуть на 4-5 см вище, ніж першого разу і т. д., аж до епігастральної ділянки (зліва та справа від серединної лінії). Болючу ділянку потрібно промацувати останньою.

У здорової людини при поверхневій пальпації ніяких больових відчутів не виникає, напруження м'язів черевної стінки є незначним і симетричним з обох боків.

При перитоніті поверхнева пальпація викликає виражену болючість і напруження черевних м'язів над усією поверхнею живота. У випадку гостро-го апендициту чи холециститу локальна пальпація викликає сильний біль, який значно посилюється при раптовому знятті руки (симптом Щоткіна-Блюмберга). При значному збільшенні паренхіматозних органів, напруженні шлун-ка чи петель кишок, наявності пухлин за допомогою поверхневої пальпації можна отримати багато даних для їх діагностики.

Глибока методична ковзна пальпація за методом Образцова-Стражеско. Запропонував у кінці XIX століття В.П. Образцов. Цей метод розви-нув і доповнив його учень М.Д. Стражеско.

Проводячи глибоку методичну ковзну пальпацію, лікар просить хворого розслабити черевну стінку, на видиху проникає до досліджуваного органа і ковзає по ньому кінчиками пальців перпендикулярно до осі. Рухам руки допомагають дихальні рухи органів (печінка, селезінка, товста кишка). За допомогою цього методу можна отримати дані про форму, розмір, консистен-цію, рухомість, чутливість різних органів черевної порожнини.

Пальпацію органів черевної порожнини треба проводити у певній по-слідовності. Спочатку промацують сигмоподібну кишку, далі сліпу, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний відросток, висхідну та низхідну части-ни ободової кишки, шлунок, поперечно-ободову кишку, печінку, підшлункову залозу, селезінку, нирки. Так обстежують кожного хворого, незалежно від того, яке захворювання у нього підозрюють.

Положення хворого та лікаря таке ж, як і при проведенні поверхневої пальпації живота. Промацування здійснюють однією, як правило, правою ру-кою. Крім того, застосовують метод подвійної руки: 1) права пальпує, а ліва знаходиться на ній і здійснює тиснучі рухи; 2) бімануальна пальпація — одно-часне промацування пальцями правої і лівої руки; 3) правою рукою пальпу-ють, а ліву підкладають з протилежного боку для кращого промацування органа між руками, чи наближення його до пальпуючої руки.

Пальпацію шлунка проводять у горизонтальному і вертикальному положеннях хворого (дає можливість пальпувати малу кривизну шлунка і пухли-ни верхніх його відділів).

Глибоку пальпацію шлунка проводять за методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска.

Перший момент — установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують горизонтально на рівні знайденої раніше межі шлунка (перкусія, аускультація) так, щоб середній палець розташовувався на білій лінії, а долоннна поверхня пальців була повернута донизу.

Другий момент - зсування шкіри. Зміщують шкіру доверху так, щоб перед нігтями утворилась складка зі шкіри.

Третій момент - заглиблення пальців у черевну порожнину. На видиху поступово заглиблюють руку у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи руки. Пропальповуючи хребет, ковза-ють по ньому пальцями зверху донизу. Відчувши проходження пальців че-рез "горбик", з якого вони зісковзують, лікар продовжує обстеження по ньому вправо і вліво на 10-12 см. Щоб переконатися, що велика кривизна шлунка промацана, потрібно знайти воротар і поперечну ободову кишку. Велику кривизну пропальповують у 50-60 % у вигляді дугоподібної складки по обидва боки хребта, м'якої консистенції, неболючої, але її наявність по-трібно перевірити за допомогою інших фізичних методів дослідження (паль-пація, перкусія). Під пальцями, які притискують шлунок до задньої черевної стінки, прослизають рідина та гази, що в ньому знаходяться, викликаючи буркотіння меншої або більшої гучності.

Пальпація малої кривизни шлунка. Промацується значно рідше. Шу-кають по середній лінії живота, починаючи з мечоподібного відростка.

Пальпація воротаря Воротар фіксується до задньої стінки живота. Спо-чатку перед промацуванням знаходимо його проекцію на передню черевну стінку. Для цього проводять перпендикуляр до білої лінії живота на 3-4 см вище пупка. Отриманий прямий кут ділимо бісектрисою, яка і є місцем розташування воротаря. В нормі його вдається пропальпувати у 20-25 % випадків. Він пальпується у вигляді ци-ліндра, малорухомий (2-3 см), гладень-кий, змінює свою консистенцію, стаючи щільнішим під час скорочень на 40-50 с і розслаблюючись на 15-30 с. Часом у ньому вдається вловити дрібне буркот-іння (писк). Пальпацію воротаря проводять за тими самими правилами, що і шлунка.

Перший момент - установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують справа від середньої лінії живота так, щоб їх кінчики були розміщені по бісектрисі, а долонна поверхня - донизу.

Другий