Для обстеження більш глибоких відділів прямої кишки просимо паціє-нта сісти на введений палець і натужитися.

Пальпація. При поверхневій пальпації живота у хворих на гострий чи хронічний рецидивуючий панкреатит спостерігають болючість у надчеревній ділянці, місцях проекції підшлункової залози. Незважаючи на сильний біль, ознаки подразнення очеревини і напруження м'язів черевної стінки спостері-гають рідко.

Промацування підшлункової залози проводять у горизонтальному і вертикальному положеннях хворого, а та-кож в лежачому положенні на правому боці. За даними М.Д. Стражеска, при гли-бокій пальпації підшлункову залозу пальпаторно визначають у 1 % здорових чо-ловіків і 4,7 % здорових жінок у вигляді м'якого неболючого тяжа. При глибокій пальпації пальпувати підшлункову зало-зу вдається при значному її збільшенні і ущільненні (пухлина, кіста).

Найкраще проводити обстеження в горизонтальному положенні хворого зран-ку натще після приймання проносних за-собів або очисної клізми. Лікар сідає з правого боку від хворого і знаходить ниж-ню межу шлунка (велику кривизну), на 2-3 см вище якої розташована підшлункова залоза. Для визначення підшлункової залози використовують глибоку ковз-ну пальпацію за Образцовим-Стражеско.

Перший момент - установка пальців. Пальці правої руки встановлюють на 2-3 см вище знайденої нижньої межі шлунка зліва від серединної лінії.

Другий момент - зсування шкіри. її пальцями рук зсувають догори так, щоб перед ними утворилася складка.

Третій момент - проникнення в глибину черевної порожнини. Просять хворого розслабитися і на видоху поступово занурюють пальці в глибину черевної порожнини до її задньої стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи пальців рук. Рука ковзає зверху вниз по задній черевній стінці. Якщо нічого не промацується, то переносимо пальці трошки вище і нижче місця попередньої пальпації.

При хронічних панкреатитах, пухлинах підшлункової залози вона паль-пується у вигляді щільного, нерівного і дещо болючого тяжа. Для того, щоб переконатися, що знайдено підшлункову залозу, потрібно знайти велику кри-визну шлунка і поперечноободову кишку. Характерною особливістю підшлун-кової залози є повна відсутність будь-яких скорочень та акустичних явищ.

Больові точки. Може з'являтися болючість при натискуванні по ходу одинадцятого міжреберного нерва, у проекції VII, X, XI грудних хребців та з правого боку від Дх, ДХІ (пухлина голівки підшлункової залози), лівому ре-берно-хребетному куті (симптом Мейо-Робсона).

Пальпація печінки. Метод пальпації печінки запропонував К. Гленар, а також, незалежно від нього, В.П. Образцов. На сьогодні є різні прийоми пальпації, які зводяться, головним чином, до різноманітних положень рук лікаря під час пальпації. Проте методика пальпації печінки і жовчного міхура за Образцовим-Стражеском є найбільш простою, зручною і дає найкращі результати. Принцип методу полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опускається назустріч пальцям, які пальпують, а потім, наштовхуючись на них і зісковзуючи з них, стає відчутним. При цьому активна роль належить печінці, її власній дихальній рухомості, а не пальпуючим пальцям.

Перш ніж пальпувати .печінку, необхідно попередньо визначити методом перкусії її нижню межу по середньо-ключичній лінії для того, щоб знати, де класти праву руку при пальпації.

Пальпацію печінки і жовчного міхура про-водять у лежачому положенні хворого на спині з трохи піднятою на невисокій подушці голо-вою, покладеними на грудях або вздовж тіла руками, щільно притиснутими до тулуба пле-чима. Останнє допомагає полегшити дихальні рухи грудної клітки, що сприяє діафрагмально-му диханню. Лікар сідає на стілець праворуч від ліжка досліджуваного, кладе до-лоню і чотири пальці лівої руки на праву попере-кову ділянку і, частково, на останніх два ребра, а великим пальцем лівої руки стискає реберну дугу справа, щоб перешкодити грудному диханню. Натискання лівою рукою на праву поперекову ділянку посуває задню черевну стінку вперед, перешкоджає розширенню грудної клітки. Одночасно долоню правої руки кладуть на живіт хворого нижче реберної дуги по середньо-ключичній лінії, злегка зігнувши пальці, помірно натискають кінчиками пальців на черевну стінку, утворюючи "кишеню", в яку при вдиху входить нижній край печінки, бо вона зміщується донизу під тиском діафраг-ми, що опускається. Після того, як проведена установка рук, досліджуваному пропонують зробити глибокий вдих, печінка опускається, спочатку підходить до пальців, потім їх обходить і, нарешті, висковзує з-під пальців, тобто прома-цується. Рука дослідника постійно залишається нерухомою, прийом повторю-ють декілька разів. За цим методом нормальну печінку промацують в 80 % випадків, найчастіше в астеніків. Не вдається пальпувати лише при сильному ожирінні, підвищенні тонусу черевної стінки (у спортсменів, людей, які трива-лий час кашляють, а також у тих, хто не вміє дихати діафрагмою).

При значному здутті живота пальпацію печінки бажано проводити натще. У хворих з рідиною в черевній порожнині пальпувати печінку в горизонталь-ному положенні не завжди вдається. У цих випадках користуються вказаною методикою, але пальпацію проводять у положенні хворого на лівому боці або у вертикальному положенні. При дуже великих скупченнях рідини її попередньо, за допомогою парацентезу, випускають. Можна не випускати рідину, а користу-ватися методом поштовхувальної балотувальної пальпації. Для цього праву руку з трохи зігнутими 2-4 пальцями кладуть внизу правої половини живота, перпендикулярно до нижнього краю печінки, припускаючи, де він має знаходи-тись. Зігнутими пальцями руки, якою пальпують, наносять штовхальні удари по черевній стінці поступово вгору до відчуття щільного тіла печінки, яка при ударі пальців спочатку відходить у глибину черевної порожнини, а потім вда-ряється в них і стає відчутною (симптом "крижини, яка плаває").

За допомогою пальпації можна вивчити фізичні властивості нижнього краю печінки. Край нормальної печінки (незміненої), який промацується в кінці глибокого вдиху на 1,0-1,5 см нижче реберної дуги, м'який, дещо загос-трений, рівний, нечутливий, легко підгортається. При захворюваннях він