ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ ПЛАЦЕНТИ

Передчасне відшарування плаценти відбувається під час вагітності, пологів до народження дитини. Ця патологія спостерігається у 0,07—0,2 % роділь.

Етіологія і патогенез вивчені ще недостатньо. Раніше вважали основними причи-нами патології травму живота, багатоводдя, багатопліддя, коротку пуповину, дистро-фічні зміни слизової оболонки матки. Роль цих чинників безперечна. Але разом із цим дією лише їх не можна пояснити виникнення тяжких форм відшарування пла-центи з масивними крововиливами в усі шари матки, аж до очеревини, маткових труб, яєчників і навколоматкової клітковини. Тому цю патологію називають ще матково-плацентарною апоплексією, або маткою Кувелера.

Однією з причин відшарування плаценти є васкулопатія — підвищена проник-ність і ламкість судин, яка спостерігається при пізньому гестозі вагітних, пієлонеф-риті, гіпертонічній хворобі.

Головним патогенетичним механізмом у відшаруванні плаценти є дисиміноване внутрішньосудинне зсідання крові (коагулопатія споживання, тромбогеморагічний синдром, гіпофібриногенемія, вторинний фібриноліз).

У механізмі відшарування плаценти не можна не враховувати аутоімунні пору-шення за типом реакції антиген—антитіло. При цьому під час відшарування пла-центи між стінкою матки і плацентою скупчується кров — так звана ретроплацентарна гематома . При наростанні крововиливу гематома збільшується, випи-нає плаценту в порожнину матки, розтягуючи її стінки. Матка збільшується, стає напруженою, болючою. Вилита кров просочує стінку матки, утворює підочеревинні крововиливи. У таких випадках зовнішня кровотеча із піхви буває незначною. При наростаючій гематомі виникають явища гострої крововтрати (зменшення частоти пульсу, артеріального тиску, блідість шкіри), шок (холодний піт, похолодання кінцівок, проспірація). Настає гіпоксія і плід гине. З'являються симпто-ми гострого живота: здуття, біль між переймами, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний, матка болісна, асиметрична, з випинанням з одного боку. Із піхви з'являються кров'янисті виділення. При піхвовому дослідженні визначається напружений плодовий міхур.

Діагноз встановлюють на підставі анамнезу (раптовість захворювання, поява болю в животі, наявність гестозу, гіпертонічної хвороби, пієлоне-фриту) і даних об'єктивних методів дослідження (напружена болісна матка, часто — локальний біль, з боку плода — тахікардія або брадикардія, відсут-ність серцебиття). При піхвовому дослідженні від-значають напруження навколоплідного міхура, кро-в'янисті виділення. У розпізнаванні патології дуже важливу інформацію дає ультра-звукове дослідження.

Диференціальна діагностика з передлежанням плаценти ґрунтується на порів-нянні проявів їх. При передлежанні больового синдрому немає. Під час піхвового до-слідження виявляють губчасту тканину плаценти (і оболонки). При передчасному ж відшаруванні плаценти відзначається тільки напружений навколоплідний міхур. Крім цього, при передлежанні плаценти інтенсивність кровотечі із піхви набагато більша, ніж при відшаруванні її.

У разі розриву матки спостерігаються шоковий стан, притуплення перкуторного звуку в бокових фланках живота, деформація контурів матки, симптом флюктуації, при пункції заднього склепіння одержують кров із черевної порожнини. Плід гине.

Лікування залежить від клініки, ускладнень і часу появи кровотечі. Якщо біль незначний, кровотечі немає, то термінова операція не потрібна. Але при цьому треба пам'ятати, що відшарування плаценти може продовжуватися і стан хворої погіршу-ватиметься. При розкритті шийки матки на 4—5 см і напружених плодових оболон-ках навколоплідний міхур розривають.

Якщо відшарування відбувається в другий період пологів, то залежно від умов пологи завершують операцією накладання щипців або витягуванням плода за клубо-вий згин чи ногу, у разі загибелі плода виконують краніотомію.

При середній або тяжкій формі відшарування плаценти показана термінова опе-рація кесаревого розтину незалежно від стану плода, її виконують на тлі переливання свіжої донорської крові, кровозамінників і утеротонічних препаратів. За наявності матки Кувелера доцільна екстирпація матки.

У разі передчасного відшарування плаценти часто буває коагулопатична крово-теча внаслідок попадання із матки у кров великої кількості тромбопластинів, виник-нення гіпертромбінемії, зниження вмісту фібриногену, а також через різке підви-щення фібринолітичної активності крові (збільшення вмісту гепариноподібних речо-вин, плазміну тощо). При цьому кров не зсідається, кровотеча збільшується. Призначній кровотечі наростає гіпофібриногенемія, виникають крововиливи в ділянці відсепарованих судин, у місцях уколів голкою в куксі шийки матки.

Лікування коагулопатичних кровотеч проводять переливанням свіжої (теплої) донорської крові, замороженої плазми, кріопреципітату, сухої плазми, у разі потреби вводять декстрини (поліглюкін, реополіглюкін), гемодез. Слід пам'ятати, що декстрани дещо знижують зсідання крові. Тому при коагулопатичних кровотечах їх засто-совують дуже обережно і у комплексі з переливанням крові.

Для зниження фібринолітичної активності крові внутрішньовенне вводять про-теолітичні препарати — контрикал, трасилол та інші.

Гепарин може бути застосований, але у малих дозах (по 1500—2000 ОД). Його вводять разом із кров'ю або кровозамінниками в стадії гіперкоагуляції під контро-лем зсідання крові після усунення джерела кровотечі. Стадію гіперкоагуляції визна-чити важко, тому не всі визнають за доцільне застосовувати гепарин при коагулопатичній кровотечі.