Під загальною або перидуральною анестезією про-водять в основному два види операцій: відкриту репози-цію з фіксацією відламків металоконструкціями або накладення компресійно-дистракційного апарата для репо-зиції і фіксації відламків.

Розрізом по передній поверхні гомілки оголюють від-ламки і за допомогою однозубих гачків їх репонують. Для фіксації використовують гвинти, накладні пластин-ки (Полякова, Воронцова, «АО», конструкції з компресуючими пристроями (Дем'янова, Каплана— Антонова, Дані та ін.). Менше ускладнень трапляється при застосуванні стержньових фіксаторів (ЦІТО Кінчера), які вбивають інтрамедулярно з ді-лянки горбистості великогомілкової кістки, особливо після закритої репозиції відламків на операційному столі.

При переломах кісток гомілки найбільш надійний апаратний компресійно-дистракційний остеосинтез за допомогою кільцевого апарата Ілізарова.

Переломи кісточок. Механогенез травми різний. Найчастіше переломи кісто-чок виникають при непрямій травмі внаслідок підвертання стопи назовні або всередину, тобто коли бокові рухи стопи виходять за межі фізіологіч-ної норми. (мал. 79).

Механізм травми, швид-кість реакції людини на під-вертання стопи визначають ха-рактер і локалізацію пошко-джень.

Симптоматика ізольованих переломів однієї із кісточок майже така, як і при розриві бокових зв'язок (біль, припухлість, обмеження активних рухів тощо), і тому діагноз підтверджується рентгенографією гомілково-стопного суглоба у двох проекціях. При переломах кісточок типу Дюпюїтрена, Мальгеня, Десто і Потта діагностика неважка, тому що виникають значні деформації внаслідок підвивиху стопи, гематоми і на-бряку тканин. Деформація залежить також від харак-теру перелому.

Під час огляду — ділянка гомілково-стопного суглоба набрякла і деформована, шкіра над відламками на-тягнута, стопа відхилена назовні при пронаційних переломах і досередини — при еупінаційних, вкорочена при задньому вивиху і видовжена — при передньому. Пальпаторно — різкий біль у ділянках переломів, прощупує-ться край одного із відламків, що виступає, або щілина у медіальній кісточці; можна відчути крепітацію відлам-ків. Активні рухи стопою неможливі, а пасивні різко підсилюють біль.

Щоб виявити рентгенологічно (в сумнівних випадках) розрив міжгомілкового синде-смозу, слід вивести його поворотом стопи всередину па 20—25°, тому що малогомілкова кістка у вирізці вели-когомілкової знаходиться дещо ззаду і нею перекриває-ться. Якщо виявлено перелом медіальної кісточки з роз-ривом міжгомілкового синдесмозу і підвивих стопи, слід зробити додатково рентгенограму верхньої третини го-мілки або всієї гомілки на одній плівці, щоб підтверди-ти перелом Мезопева.

Лікування. Переломи кісточок належать до тяж-ких внутрішньо-суглобових пошкоджень, тому вони ви-магають ідеальної репозиції і відновлення конгруент-ності суглобових поверхонь. Інакше це призводить до стійкої втрати працездатності та інвалідності.

Хворих із закритими переломами однієї і навіть обох кісточок без зміщення лікують амбулаторно накладен-ням і і псової вікончастої У-подібної пов'язки від горбистості великогомілкової кістки до головок кісток плесна. Строк фіксації при переломі однієї кісточки 3—4 тиж-ні, обох — 6—7 тижнів.

При переломах кісточок типу Дюпюїтрена і Мальгеня із зміщенням відламків проводять одномоментну руч-ну репозицію під наркозом або місцевою анестезією — зводять 1 % розчин новокаїну в порожнину суглоба, а при переломі Дюпюїтрена — додатково в місце пере-лому малогомілкової кістки.

Охопивши стопу, тракцією по осі усувають підвивих і надають стопі нормального положення. Під час вправ-лення слід утримувати стопу під кутом 90° до осі гоміл-ки і усувати не лише бокове зміщення медіальної кі-сточки, а також її зміщення вперед, яке виникло від тиску сухожилка рефлекторно скороченого заднього ве-ликогомілкового м'яза. Тому вправляють кісточку на-тисненням на відламок знизу догори і спереду назад. Потім вправляють латеральну кісточку, міцно утримую-чи стопу.

Технічно легше вправляються і утримуються відлам-ки при переломі Дюпюїтрена, важче — обох кісточок на рівні суглобової щілини (Мальгеня). Тому, щоб попе-редити повторне їх зміщення, інколи застосовують фіксацію кісточок спицями Кіршнера, проведеними через шкірно, і накладенням гіпсової U-подібної пов'язки на 6—8 тижнів. Потім проводять комплекс відновної те-рапії.

При переломах кісточок типу Дюпюїтрена з розривом міжгомілкового синдесмозу одночасно з репозицією від-ламків і накладенням гіпсової пов'язки стискають між собою кісточки і утримують їх до затвердіння гіпсу.

У випадках, коли є надмірний набряк тканин у ді-лянці гомілково-стопного суглоба, перед репозицією, масуючи, переміщують його вище, і тоді вдається прощу пати кісточку або навіть щілину перелому. Після ре-позиції обов'язково роблять контрольну рентгенографію у двох проекціях і вкладають кінцівку па шину Белера.

Якщо вправити відламки або усунути діастаз в син-десмозі не вдалося, одномоментну репозицію повторю-ють, але не слід цим зловживати, оскільки додатково травмуються тканини. Краще поставити питання про опе-ративне лікування. Операція полягає в репозиції та фіксації медіальної кісточки металевим гвинтом або штифтом (стержнем Богданова), а міжгомілкового син-десмозу — болтом-стяжкою, дротом, спицею-стяжкою із шайбами, зустрічними спицями з опорними кульками тощо. Такої ж лікувальної тактики дотримую-ться при переломовивихах Мезонева.

Після операції накладають гіпсову пов'язку, яку за-мінюють після спадіння набряку і зняття швів. Потім проводять таке ж лікування, як і після од-номоментної ручної репо-зиції. Металоконструкції виймають після зрощення або пізніше.

Переломи кісточок ти-пу Десто, Лауенштейна вправляти ще важче вна-слідок множинності по-шкоджень. Ручне вправлення проводять піл наркозом і з двома помічниками при умові, коли відламок заднього краю великогомілкової кістки менший за третину суглобової поверхні. Помічник створює противагу, утримуючи ногу за підколінну ділян-ку і нижню третину стегна. Хірург тракцією за стопу кінцівки, зігнутої в коліні, виводить її з бокового підви-виху. Другий помічник нерухомо утримує нижню трети-ну гомілки, а в цей час хірург (при переломі Десто, Потта), не зменшуючи тракції по осі, виводить стопу з заднього підвивиху і, щоб опустити зміщений догори задній край великогомілкової кістки, переводить стопу в крайню гіперекстензію. Отже,