Враховуючи те, що невправлений великий горбок, зміщений під плечовий відросток, різко обмежує відве-дення плеча, при невдалому консервативному лікуванні слід провести відкриту репозицію і фіксацію горбка шу-рупом, кістковим штифтом або через шкіру спицями Кіршнера (на 3 тижні).

Переломи малого горбка зустрічаються надзвичайно рідко, виникають також за типом відривних переломів під час вивиху плеча. Клінічна симптоматологія подіб-на до тієї, що й при переломах великого горбка. Харак-терною ознакою перелому є локальний біль під час паль-пації в ділянці малого горбка і різке збільшення болю в момент зовнішньої ротації плеча. Вирішальним у діа-гностиці є рентгенологічне дослідження.

Лікування проводять в шині з відведенням пле-ча до 80°, але з обов'язковою передньою девіацією на 40—45° і внутрішньою ротацією плеча. Термін лікування 1,5—2 міс.

Переломи діафізу плечової кістки трапляються рід-ше, ніж переломи проксимального кінця, і найчастіше у людей зрілого віку.

Механогенез травми визначає локалізацію і вид перелому. Переломи можуть бути у верхній, серед-ній і нижній третинах діафізу. При прямій травмі вини-кають поперечні і осколкові переломи, а при непрямій (ротація плеча, падіння на витягнуту руку) — косі і гвинтоподібні. Переломи бувають закритими і відкрити-ми, а також ускладненими пошкодженням плечової ар-терії або променевого нерва.

Характер зміщення відламків зумовлений як меха-нізмом травми, так і рефлекторним скороченням м'язів, тобто зміщення відламків залежить від рівня перелому і, отже, від напрямку тяги м'язів, прикріплених до цен-трального і периферичного відламків.

При переломі плечової кістки у верхній третині, ко-ли лінія перелому знаходиться вище прикріплення вели-кого грудного м'яза, центральний відламок внаслідок скорочення м'язів, які прикріплені до великого і мало-го горбків, займає положення різкого (80—90°) відве-дення, відхилення вперед (до 30°) і зовнішньої ротації. Периферичний відламок під дією великого грудного і довгих м'язів плеча зміщується в ширину, досередини (з деякою внутрішньою ротацією) і догори (по довжи-ні). Якщо лінія перелому знаходиться нижче прикріп-лення великого грудного і вище дельтовидного м'язів, то центральний відламок приводиться досередини, а пе-риферичний — відводиться і підтягується вгору.

Якщо перелом у середній третині плеча нижче при-кріплення дельтовидного м'яза, то центральний відла-мок відведений на 40-50°, оскільки противагою йому є великий грудний м'яз, повернутий дещо назовні і зміщений уперед. Периферичний відламок зміщується (під масою кінцівки) досередини і підтягується догори (дов-гими м'язами плеча).

Основні симптоми перелому діафізу плечової кістки: 1) вимушене положення і порушення функцій руки; 2) деформація і припухлість на рівні перелому; 3) різкий біль; 4) патологічна рухомість у місці пере-лому; 5) вкорочення сегмента плеча.

Ускладнені переломи плечової кістки визначаються додатковими симптомами. При стисненні або пошко-дженні плечової артерії відбувається ослаблення або зникнення пульсу на променевій артерії; шкіра, особли-во на кисті, блідне і холодніє. Під чає стиснення магі-стральних вен можуть виникати ціаноз, набряк кисті і пальців, обширна гематома в ділянці перелому.

Переломи діафізу плеча в середній третині досить часто ускладнюються ушкодженнями променевого нер-ва, який лежить у цій ділянці безпосередньо на кістці, обвиваючи її в однойменній борозні. Пошкодження нер-ва клінічно проявляється звисанням кисті — неможли-вістю розігнути кисть і відвести І палець.

Характер перелому і ступінь зміщення відламків ви-значають за допомогою рентгенографії у двох проекці-ях. Для уточнення рівня і характеру пошкодження пле-чової артерії (перетиснення її відламком, тромбоз чи розрив) проводять контрастну артеріографію. Щоб ви-значити характер пошкодження променевого нерва (стиснення, контузія чи розрив), встановлюють його електропровідність.

Лікування. Хворих з діафізарними переломами лікують консервативно й оперативно. Консервативне лі-кування почергово здійснюють таким чином: 1) знеболення введенням в гематому 20—30 мл 1 % розчину но-вокаїну; 2) накладення торакобрахіальної пов'язки (та-кої ж, як при переломах хірургічної шийки плечової кістки); 3) репозиція відламків: а) одномоментне руч-не вправлення з наступною фіксацією гіпсовою пов'яз-кою за умови, що відламки після вправлення зчіплю-ються і не будуть мати тенденції до повторного зміщен-ня; б) скелетне витягання за ліктьовий відросток (у дітей клеоловим або липкопластирним) при поперечно-косих, спіральних і осколкових переломах; 4) рентгено-логічний контроль ділянки перелому в двох проекціях; 5) корекція недостатньо репонованих відламків або діастазу між ними; 6) стабільна фіксація верхньої кінців-ки на торакобрахіальній шині до зрощення відламків.

Діастаз між відламками при поперечних переломах діафізу плеча може виникати від маси периферичного відділу кінцівки.

Під час репозиції відламків важливо дотримуватись принципу вправлення периферичного фрагменту до осі центрального. Вправити їх слід протягом перших 2— 3 днів, тобто на стадії клітинної інфільтрації (до стадії диференціювання клітин). Потім потрібно іммобілізу-вати кінцівку так, щоб забезпечити зрощення кістки пер-винним остеогенезом. Недотримання цього принципу ве-де до неправильного зрощення, незрощення перелому, навіть до утворення несправжнього суглоба.

Оперативне лікування (остеосинтез) показано при інтерпозиції м'яких тканин (клінічно — відсутність кре-пітації відламків при пальпації, рентгенологічно — діа-стаз між відламками), пошкодженні променевого нерва і плечової артерії, при неефективності консервативного лікування, а також хворим, які не переносять торакобрахіальної пов'язки (серцево-легенева патологія, пси-хічно хворі і т. ін.).

Операцію проводять під наркозом, а при протипока-заннях до наркозу — під анестезією плечового сплетен-ня за Куленом і Кампфом. Доступ до перелому повинен бути мінімально травматичним, для чого необхідні ана-томічно обґрунтований розтин і достатній розмір рани.

При переломах верхньої третини плечової кістки роз-різ починають по передньому краю дельтовидного м'яза, опускаючись униз по зовнішньому краю двоголового м'яза плеча. Після розтину фасції і двох бокових веноз-них гілок оголену латеральну підшкірну вену руки від-водять досередини, намагаючись її не пошкодити. Тупо розвівши дельтовидний і великий грудний м'язи, оголю-ють верхню третину плечової кістки,