При переломах над місцем прикріплення великого грудного м'яза відламки репонують і фіксують метало-конструкцією.

Якщо перелом у середній третині плеча, розріз по-чинають від нижнього кута дельтовидного м'яза і опус-кають донизу по зовнішньому краю двоголового м'яза плеча. Тупо роз'єднуючи його з триголовим м'язом, оголюють плечову кістку, в разі по-треби — аж до її нижньої трети-ни. Слід пам'ятати, що в цій ді-лянці, біля кістки, лежить проме-невий нерв і тому оперувати по-трібно обережно. При встановле-ному до операції пошкодженні нерва потрібно вивільнити його від відламків, перевірити цілість і після остеосинтезу дещо пере-містити від кістки (транспозиція нерва).

Переломи дистального кінця плечової кістки займа-ють третє місце серед переломів плечової кістки і трапляються переважно у дітей. Розрізняють позасуглобові і внутрішньосуглобові переломи, але цей поділ умовний, оскільки в деяких ви-падках перелом надвиростка може супроводжуватись розривом суглобової капсули, навіть затисненням її в суглобі.

До позасуглобових переломів належать: 1) надвиростковий перелом; 2) ізольований перелом латерально-го надвиростка; 3) ізольований перелом медіального (внутрішнього) надвиростка (виникає при вивиху пе-редпліччя).

До внутрішньосуглобових переломів належать: 1) черезвиросткові переломи; 2) Т- і У-подібні міжвиросткові переломи; 3) перелом головочки виростка плечової кістки; 4) перелом медіального виростка.

Надвиросткові переломи плечової кістки. Механогенез травми, як правило, непрямий, що зумовлює характер перелому і зміщення відламків. Лінія перело-му розміщується безпосередньо над виростком і буває поперечною або косою.

Під час падіння на випрямлену в лікті руку виникає розгинальний (екстензійний) перелом, а лінія зламу частіше проходить знизу догори і спереду назад. Пери-феричний відламок зміщується назад, підтягується три-головим м'язом плеча догори. Внаслідок цього гострий кінець центрального відламка, який виступає, може пе-ретиснути або поранити ліктьову артерію, що загрожує розвитком ішемічної контрактури Фолькмана.

Якщо падають на руку, зігнуту в ліктьовому сугло-бі, виникає згинальний (флексійний) перелом. Лінія пе-релому проходить знизу догори, але ззаду наперед. Пе-риферичний відламок зміщується вперед. Кут між від-ламками відкритий вперед, і тому немає загрози пере-тиснення судин ліктьової ямки.

Як згинальний, так і розгинальний переломи супро-воджуються ротаційним і боковим зміщенням перифе-ричного відламка і, як правило, всередину.

Симптоми і діагностика. Під час огляду хворий підтримує руку, яка знаходиться у вимушеному положенні, видно значну припухлість, навіть синці в ді-лянці ліктьового суглоба, зумовлені крововиливом у м'я-кі тканини і набряком. Лікоть деформований. Активні і пасивні рухи через біль неможливі.

При розгинальних надвиросткових переломах лікоть зміщується назад, а над ним візуально і пальпаторно визначається западіння тканин. У ліктьовій ямці про-щупується виступаючий кінець центрального відламка. При згинальних переломах передпліччя зміщене вперед, а задня поверхня плеча виступає дугою.

Внаслідок бокових зміщень при надвиросткових пе-реломах порушується співвідношення осі плечової кіст-ки і лінії надвиростків Маркса, в той час як трикутник Гіттера залишається незмінним. Ці ознаки використо-вують для диференціальної діагностики надвиросткового перелому з вивихом передпліччя, при якому не порушу-ється співвідношення лінії Маркса, а змінюється трикут-ник Гіттера.

Рентгенологічно уточнюють місце і вид перелому, ха-рактер зміщення відламків, що має значення для визна-чення лікувальної тактики.

Тактика лікування залежить від характеру перелому і віку хворого. При надвиросткових переломах без змі-щення відламків незалежно від віку хворого наклада-ють задню гіпсову шину від головок п'ясткових кісток до плечового суглоба при зігнутому в лікті (до 90— 100°) передпліччі і середньому положенні між супіна-цією і пронацією. Термін іммобілізації у дітей 10— 14 днів, у дорослих — 3—4 тижні. Хворому рекоменду-ють рухи в плечовому суглобі і кисті. Після зняття гіп-сової пов'язки починають розробку рухів у ліктьовому суглобі.

При надвиросткових переломах із зміщенням від-ламків, які не мають тенденції до повторного зміщення, у дітей відламки вправляють під наркозом, у дорос-лих — під місцевою анестезією 1 % розчином новокаїну. Під час вправлення має бути помічник, який зумів би втримати у правильному положенні плече. Хірург пови-нен точно визначити характер і ступінь зміщення від-ламків, зокрема ротаційного. Лише після усунення ро-таційного і бокового зміщення периферичного відламка можна досягнути надійної репозиції надвиросткового перелому.

Техніка вправлення. Зафіксувавши плече вище перелому, хірург відтягує лікоть по осі пле-ча і усуває ротаційне і бокове зміщення периферичного відламка. Далі при розгинальному переломі зміщує йо-го вперед, одночасно згинаючи в лікті передпліччя до 60—70°, і накладає глибоку задню гіпсову шину від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток при середньофізіологічному положенні передпліччя.

Вправлення проводять так, щоб не травмувати тка-нин і одночасно ідеально вправити відламки. Повторні репозиції відламків слід застосовувати лише як виняток, а до вправлення не можна вдаватись по кілька разів. Після наступного невдалого ручного вправлення використовують систему скелетного витягання.

При розгинальних надвиросткових переломах плечо-вої кістки, які зустрічаються досить рідко, вправлення проводять при зігнутому передпліччі таким же способом, як і при згинальних переломах. Усувають бокові змі-щення, а тоді периферичний відламок репонують у передньозадній площині і фіксують кінцівку такою ж зад-ньою гіпсовою шиною при зігнутому під кутом 90— 100° передпліччі.

Одразу ж з перших днів призначають рухати паль-цями кисті, згодом — плечем.

Строки фіксації кінцівки як при розгинальних, так і при згинальних надвиросткових переломах у дітей 2— З тижні, у дорослих — 5—6 тижнів. Після зняття шини призначають розроблення рухів у ліктьовому суглобі, масаж м'язів плеча та передпліччя. Не рекомендуються масаж і теплові процедури ділянки ліктя, які в деякій мірі сприяють утворенню параартикулярних оссифікатів.

При косих надвиросткових переломах і невдалому одномоментному вправленні лікування проводять за до-помогою системи скелетного витягання на торакобрахіальній шині або