ПЕРЕЛОМИ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ (FRACTURAE OSSIS FEMORIS)

Серед переломів нижньої кінцівки найчастіше зустрічаються переломи кісток гомілки, рідше — стегнової кістки і кісток стопи.

Переломи стегнової кістки становлять близько 10 % усіх переломів скелета і виникають внаслідок прямої і непрямої травми. Розрізняють переломи проксималь-ного кінця, діафізу і дистального кінця стегнової кістки. Переломи стегнової кістки належать до тяжких травм, які часто супроводжуються травматичним шоком, кро-вотечею, зокрема при відкритих переломах.

Переломи проксимального кінця стегнової кістки за локалізацією ділять на переломи: 1) головки; 2) шийки (субкапітальний або епіфізеоліз у дітей, трансцервікальний, базальний); 3) вертлюжної ділянки (ізольовані пе-реломи вертлюга, черезвертлюжні, міжвертлюжні).

Цей поділ характеризує умови зрощення переломів проксимального кінця стегнової кістки. Переломи голов-ки і шийки стегнової кістки мають негативну травмато-логічну характеристику: 1) внутрішньосуглобовий пере-лом і відламки обмиваються синовіальною рідиною; 2) окістя шийки не має остеогенного шару клітин; 3) по-рушується кровопостачання головки; 4) мала площа стикання відламків.

Переломи головки стегнової кістки трапляються над-звичайно рідко, виникають під час сильного удару вздовж осі приведеного стегна, коли край кульшової западини зрізає кінець головки. По суті, це переломовивих стегна. Клініко-рентгенологічна діагностика нескладна.

З приводу перелому головки стегнової кістки без змі-щення відламків лікують скелетним витяганням (для розвантаження) протягом 4—6 тижнів, а потім, не на-вантажуючи кінцівки, проводять ЛФК, масаж м'язів, теплові процедури.

При переломах із зміщенням відламків і переломовивихах головки показана відкрита репозиція і фіксація відламків (спицями Кіршнера, кістковим штифтом) з на-ступним лікуванням, як при переломі без зміщення. Контрольні рентгенограми необхідні для того, щоб не пропустити асептичного некрозу фрагментів головки. Ходити за допомогою милиць з дозованим навантажен-ням дозволяють через 2,5—3 міс. При сприятливому перебігу процесів зрощення відламків працездатність відновлюється через 4— 6 міс.

У випадках, коли вини-кає асептичний некроз, про-довжують консервативне лі-кування протягом 2 років і більше. Кращі функціональ-ні результати спостерігають-ся після моделюючої артро-пластики або ендопротезування кульшового суглоба.

Переломи шийки стегно-вої кістки трапляються пе-реважно у людей похилого віку (в середньому 69 років) і у жінок.

Механогенез пе-релому пов'язують з па-дінням хворого і ударом у ділянку великого вертлюга. Залежно від положення стегна розрізняють відвідні (абдукційні) або привідні (аддукціині) переломи. В. А. Чернавський пояснює механогенез по-іншому — падіння хворого не є причиною, а наслідком перелому крихкої старечої кістки, гіпотонусу атрофованих м'язів і зниження захисної реакції. Лінія перелому може бути поперечною, тобто перпендикулярною до осі шийки, або косою. Залежно від цього відламки мають більшу або меншу тенденцію до зміщення.

При абдукційних переломах стегнова кістка відводиться разом з периферичним від-ламком шийки, а головка залишається у кульшовій западині, дещо ротується та приводиться. Порушується вісь шийки з утворенням кута, відкритого назовні. Та-ким чином, головка стегнової кістки ніби нанизується на периферичний відламок, а рефлекторне скорочення м'язів ще більше збиває їх між собою.

Хоча хворий відчуває біль у кульшовому суглобі, але може йти, наступаючи на ногу. Коли він лежить, може зігнути ногу в коліні і навіть її підняти. Локальна паль-пація, постукування по осі стегна і ротаційні рухи збіль-шують біль. Зовнішню ротацію стегна важко встановити.

Дуже часто хірурги за клінічними симптомами вста-новлюють помилковий діагноз забою кульшового сугло-ба і лише після роз'єднання і зміщення відламків констатують наявність перелому. Тому в усіх випадках травми ділянки кульшового суглоба у людей похилого віку необхідне рентгенологічне дослідження.

Лікування при вбитих переломах шийки стегно-вої кістки розраховано на зрощення нерухомих відламків і полягає в наданні кінцівці спокою на шині Белара або на подушках. Застосовують дисциплінуюче витягання манжетою з невеликим вантажем (2—3 кг), щоб не роз'-єднати відламки. Хворому рекомендують сідати в ліж-ку, проводять ЛФК, дихальну гімнастику, масаж, догля-дають, щоб не допустити виникнення пролежнів, пнев-монії тощо.

Після утворення первинного мозоля (4—6 тижнів) хворому дозволяють вставати з ліжка і ходити з допо-могою милиць, дозовано навантажуючи кінцівку. Повне навантаження її рекомендують через 4—6 міс після травми.

У разі роз'єднання відламки зміщуються і з'яв-ляються характерні клінічні ознаки аддукційного пере-лому шийки.

Аддукційний перелом шийки стегнової кі-стки — найчастіший вид переломів у людей похилого ві-ку. Внаслідок приведення стегна на місці перелому кісткові відламки роз'єднуються, латеральний відламок шийки зміщується догори і ротується назовні рефлек-торно скороченими м'язами.

Симптоми і діагностика. Аддукційні пере-ломи шийки стегнової кістки мають характерний анам-нез і клінічні прояви. Хворі відзначають падіння на бік і біль, через який не можуть підвестись. Дехто навіть відчуває хруст під час падіння. Характерними клініч-ними ознаками перелому є: 1) вкорочення нижньої кін-цівки; 2) зовнішня ротація; 3) симптом прилиплої п'яти (хворий не може підняти випростану в коліні ногу).

Під час пальпації, постукування по п'яті і рухів кін-цівкою хворий відчуває посилення болю у кульшовому суглобі. Лінія Шемакера на цьому боці розміщується нижче пупка, великий вертлюг пальпується вище від лінії Розера—Нелатона, трикутник Бріана порушений. Буває позитивним симптом Гірголава — пульсація стег-нової артерії під паховою (пупартовою) зв'язкою, яка піднята ротованим периферичним відламком шийки. Рентгенологічно уточнюють локалізацію і характер пе-релому.

Лікування. У зв'язку з негативною характери-стикою аддукційного субкапітального і трансцервікального переломів шийки стегнової кістки (внутрішньосуглобовий перелом, порушення кровопостачання централь-ного фрагмента, відсутність остеогенного шару окістя) навіть після ідеальної репозиції строк інтрамурального зрощення відламків затягується до 6—8 міс.

Одномоментна репозиція відламків з наступною фік-сацією гіпсовою пов'язкою нині не застосовується. Знач-на кількість незрощення, ускладнень і велика смертність серед людей похилого віку змусили відмовитись від цього методу. Це стосується і тривалого лікування ме-тодом скелетного витягання.