його кінець не зрівняється з лінією перелому. Периферичний відламок вправляють і цвях, що виступає в надвертлюжну ділянку, вбивають в кістково-мозкову порожнину периферичного відламка. При косих і гвинтоподібних переломах іноді додатково фіксують відламки серкеляжним дротяним швом або гвинтами. Рани зашивають і кінцівку вкладають на ши-ну Белера в середньофізіологічне положення. Після знят-тя швів хворому дозволяють ходити на милицях, не навантажуючи ноги 3—4 тижні. При поперечних перело-мах навантаження сприяє утворенню мозоля. Повне навантаження на ногу допускають, якщо мозоль визна-чається рентгенологічно.
При нестабільному остеосинтезі (внаслідок тактич-них і технічних помилок) після операції слід накладати компресійно-дистракційний апарат (Ілізарова, Калнберза) із двох кілець, оскільки кокситна гіпсова пов'язка призводить до розгинальної контрактури колінного суг-лоба. Це інколи обмежує працездатність і навіть вима-гає повторної відновної операції — артролізу, мобіліза-ції прямого м'яза стегна.
Переломи дистального кінця стегнової кістки трапляються досить рідко і належать до внутрішньосуглобових. Виникають як від прямої (удар, падіння на колі-на), так і непрямої травми (падіння на випрямлені но-ги). Якщо діє сила по осі приведеної кінцівки, то, як правило, ламається медіальний виросток, відведеної — латеральний. Інколи ламаються обидва виростки на зра-зок Т- і У-подібних переломів, які виникають при силь-ній травмі по осі кінцівки з розходженням і зміщенням догори виростків і вклиненням між ними кінця цент-рального відламка.
Діагностика переломів виростків стегнової кіст-ки нескладна. Під час огляду видно сильне опухання колінного суглоба внаслідок гемартрозу, деформацію, порушення осі кінцівки та її напівзігнуте положення. При пальпації визначають локальну болючість, балоту-вання надколінка, чітку флюктуацію, а при переломах обох виростків — патологічну бокову рухомість у колін-ному суглобі і крепітацію відламків. Потрібна рентге-нографія у двох проекціях.
Лікування. Щоб зменшити біль, роблять деком-пресійну пункцію колінного суглоба і через цю ж голку вводять 40—60 мл 1 % розчину новокаїну.
При переломі одного із виростків можлива одномоментна ручна репозиція, яка полягає у тракції і відхи-ленні гомілки з деякою гіперкорекцією у протилежний бік від переламаного виростка. Наприклад, при переломі медіального виростка, надаючи гомілці вальгусного по-ложення, зміщений догори виросток стягують великого-мілковою колатеральною зв'язкою на місце. Потім, сти-скуючи виростки між собою, адаптують площі перелому і при дещо зігнутому коліні (165—170°) фіксують кін-цівку гонітною циркулярною гіпсовою пов'язкою строком на 1—1,5 міс. Така фіксація при внутрішньосуглобовому переломі часто веде до утворення рубців (злипливий артрит), тугорухомості і згинально-розгинальної конт-рактури.
Для того щоб скоріше почати розроблення рухів у коліні, після репозиції фіксують виросток двома-трьома спицями, проведеними черезшкірно, а найкраще — дво-ма зустрічними спицями з опорними кульками, що доз-воляє скинути гіпсову пов'язку через З тижні і почати лікувальну фізкультуру.
При переломах одного або двох виростків стегнової кістки застосовують також функціональне лікування за допомогою системи скелетного витягання на шині Белера або балканських рамах.
Спицю для витягання (з вантажем 5—8 кг) по осі кінцівки проводять за горбистість великогомілкової кіст-ки або надкісточкову ділянку гомілки з накладенням бокових зустрічних коригуючих тяг на ділянку колінного суглоба для адаптації відламків. Для надання гомілці варусного або вальгусного положення відповідно збіль-шують бокові вантажі (на 2—2,5 кг). Між собою ви-ростки стискують за допомогою апарата Новаченка.
Перевагою лікування методом скелетного витягання є те, що швидше починають рухи в суглобах: в гомілково-стопному — з перших днів, а в колінному — через 2— З тижні, що попереджає тугорухомість у суглобі. Ске-летне витягання знімають через 6 тижнів. Після цього хворому продовжують відновну терапію, дозволяють ходити на милицях, не навантажуючи кінцівки до 2,5— З міс. Повне навантаження на ногу без милиць дозво-ляють лише через 3,5—4 міс.
У зв'язку з тим що внутрішньосуглобові переломи вимагають ідеального відновлення конгруентності сугло-бових поверхонь і осі кінцівки, при невдалій репозиції консервативними методами і при несвіжих переломах показано відкрите вправлення і металоостеосинтез.
Операцію проводять під наркозом або перидуральною анестезією. Парапателярним розрізом з обов'язковим розтином порожнини суглоба і переходом на бокову метаепіфізарну частину стегна оголюють ділянку пере-лому і візуально репонують відламки, орієнтуючись на рівень суглобових поверхонь і вісь кінцівки. Для їх фіксації використовують гвинти, болти без накладок, а при Т- і У-подібних переломах — з діафізарними на-кладними пластинками або Г-подібними фігурними фік-саторами.
В разі потреби через суглобовий хрящ проводять кі-стковий штифт, який занурюють на 1 мм глибше від рівня поверхні хряща.
Після операції накладають циркулярну гіпсову по-в'язку на 3—4 тижні. Після зняття пов'язки признача-ють розроблення рухів у суглобах, масаж, теплові про-цедури. Хворі ходять на милицях, поступово збільшую-чи навантаження, а ходити без милиць дозволяють через З міс після операції.
У дітей дистальний епіфізеоліз стегна при зміщенні відламків коригують під наркозом одномоментно, руч-ним способом. Накладають циркулярну гонітну гіпсову пов'язку при дещо (150°—160°) зігнутій у коліні гомілці. Строк накладення пов'язки залежить від віку дитини, у підлітків, наприклад, 3—4 тижні. Після зняття по-в'язки проводять відновну терапію. Ходити без милиць дозволяють через 2—2,5 міс.