ПІЄЛОНЕФРИТ

Пієлонефрит — інфекційне запалення переважно інтерстиціальної тканини нирки та ниркової миски. Воно нале-жить до найпоширеніших хвороб нирок. Разом із тим пієло-нефрит діагностують лише в 1/6 усіх випадків. При пієлоне-фриті, крім слизової оболонки ниркових мисок, як правило, уражується й інтерстиціальна тканина нирок. Клубочки ни-рок залучаються в патологічний процес лише в пізніх стадіях захворювання. Розрізняють дві форми пієлонефриту: первин-ний, або неускладнений, і вторинний, або ускладнений, який ускладнює органічні та функціональні процеси в сечовивідних шляхах, що порушують динаміку сечовиділення. На практиці частіше зустрічається вторинний пієлонефрит, що пов'язано в дівчаток з особливостями будови сечостатевих органів, у мо-лодих жінок — з вагітністю, а в чоловіків літнього віку — з аденомою передміхурової залози.

Етіологія. Причинами пієлонефриту є інфікування кишковою паличкою (у 70—80 % випадків це Е. соlі типу 0, у 8—10 % випадків—Е, раrасоli), ентерококом (Str. fеса1іs), протеєм, сальмонелами, стафілококом. У разі хронічного піє-лонефриту частіше зустрічається змішана мікрофлора. Певну роль у розвитку пієлонефриту можуть відігравати віруси, а та-кож змінені форми бактерій (Е-форми). Бактерії потрапляють і гематогенним (не завжди мікрофлора, яка міститься в крові, відповідає мікрофлорі сечовивідних шляхів), лімфогенним або безпосередньо висхідним шляхом. Розвитку пієлонефри-ту сприяють обструктивні уропатії, сечокам'яна хвороба, уро-логічні маніпуляції, природжені аномалії сечовивідних шляхів, вагітність та післяпологовий період, коліти, міхурово-сечовідний рефлюкс. Сприяють розвитку пієлонефриту важкі захво-рювання, які знижують імунологічну реактивність організму, особливо цукровий діабет. Пієлонефрит може перебігати гос-тро та хронічно.

Клініка гострого пієлонефриту нагадує важкий інфекцій-ний процес, що супроводжується значною інтоксикацією, але завжди з'являються місцеві порушення, завдяки яким можна встановити правильний діагноз. Для гострого пієлонефриту характерна тріада: підвищення температури тіла, яке супроводжується ознобом, біль у попереку та дизуричні явища. Біль у попереку частіше тупий, але інколи виникає гострий біль, який і нагадує ниркову коліку. Спостерігається напруження м'язів у поперековій ділянці, а іноді і передньої черевної стінки. Пальпація нирок також буває болісною, синдром Пастернацького позитивний. Спостерігаються полакіурія та поліурія. Добовий діурез збільшений. Це пояснюється порушенням реабсорбції в канальцях. Іноді буває олігурія. Під час сечовиділення з'являється різь. У сечі зміни незначні: помірна кількість білка (0,5—1 г/л), лейкоцити, іноді велика кількість епітеліальних, лейкоцитарних, гіалінових циліндрів, незначна кількість еритроцитів. Слід зазначити, що в разі однобічного процесу в сечі змін може не бути, незначні зміни можуть спостерігатися в період розпалу процесу. Характерним є значне збільшення кількості мікроорганізмів у сечі, що перевищує 100 000: 1 мл. У крові в перші дні хвороби спостерігається лейкоцитоз (кількість лейкоцитів до ЗО *109— 40*109/л) з нейтрофільозом та зсувом до мієлоцитів, еозинофілів немає. Біохімічні показ-ники крові змінюються незначно. Виділяють різні форми гос-трого пієлонефриту:

1. Гостру з проявами загального сепсису.

2. Гостру з місцевими проявами, фебрильною температурою тіла та ознобом.

3. Підгостру, при якій загальні прояви вира-жені незначно, а переважають місцеві зміни.

4. Латентну, при якій і загальні, і місцеві прояви не виражені.

Клініка. Загальноприйнятим є розподіл клінічної картини гострої ниркової недостатності на 4 періоди: 1 -й — шоковий, або початкової дії етіологічного фактору; 2-й — анурії або олігурії, який характеризується різким зниженням добового діурезу; 3-й — період відновлення діурезу і поліурії і 4-й — період одужання і відновлення функції нирок.

У 1-й період на перше місце виступають симптоми основ-ного захворювання, яке спричинили розвиток гострої ниркової недостатності та шоку. Клінічні прояви бувають різними: при шоковій нирці, яка зумовлена синдромом здавлювання, опіка-ми, профузними кровотечами, ураження нирок спричинюється їх ішемією, а також спостерігаються прояви гострої судинної недостатності та анемії. При гострій нирковій недостатності, спричиненій порушеннями водно-електролітного обміну, на перше місце виступає дегідратація, при отруєннях — прояви от-руєння і ураження органів травлення, при ураженнях отрутами, які мають гепатотоксичний вплив, — печінкова недостатність.

Другий період характеризується олігурією (діурез 500 мл за добу та менше). При цьому швидко збільшується вміст тих інгредієнтів крові, які виділяються нирками. Інколи в цей період самопочуття хворих дещо поліпшується. Залишаються скарги на загальну слабість, з'являються симптоми ураження нервової системи: сплутаність свідомості, психічні порушення. У разі продовження анурії шкіра стає сухою, з'являється тахі-кардія. Вислуховується систолічний шум, посилюється II тон над аортою, у важких випадках з'являється ритм галопу. Харак-терна значна гіпохромна анемія. Зміни на ЕКТ пов'язані зі змінами електролітного складу крові (гіперкаліємія) та КОС. Іноді розвивається перикардит, який може посилюватися після гемодіалізу. У деяких випадках спостерігається уремічний на-бряк легень (легенево-плевральний набряк). Швидко зростає кількість залишкового азоту, але повного паралелізму між підвищенням цього показника та клінічними проявами захво-рювання немає. Дуже часто в процес залучається печінка, з'яв-ляється іктеричність склер, розвивається нирково-печінкова недостатність. Особливо характерні зміни в сечі. Значно змен-шуються діурез та відносна щільність сечі (1003—1008), сеча каламутна, кров'яниста, в осаді — еритроцити, лейкоцити, циліндри, великий вміст білка. У крові спостерігаються лейко-цитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, гіпохромна анемія.

У деяких хворих унаслідок повторного блювання та проносів може розвинутися гіпокаліємія. На ЕКГ знижуються інтервал S—Т, вольтаж зубця Т, зубець Q глибокий, інтервал Q— Т подовжений.

У третій період через декілька днів (анурія звичайно три-ває 5—10 діб, а іноді й довше) діурез починає поступово збільшуватися і може досягати 3000 мл на добу (фаза поліурії). Відносна щільність сечі при цьому залишається низькою. В осаді сечі багато еритроцитів, лейкоцитів, клітин ниркового епітелію, є білок. Триває цей період 4—6 год. Слід зазначити, що самопочуття хворих на початку цього періоду