4. Склероз (гіаліноз) — розвиток рубця в місці ураження. Розрізняють первин-ний склероз як наслідок фази фібриноїдних змін і вторинний — як результат клі-тинних реакцій. У деяких випадках на склеротичних ділянках можуть виникати нові вогнища активного ревматичного процесу, котрі зазнають описаних вище змін. Це посилює склеротичні процеси. Нові вогнища нерідко розвиваються при повторних загостреннях або рецидивах ревматизму.

Клініка. Ревматизм у дітей перебігає у важчій формі, ніж у дорослих, має схильність до рецидивування і частіше супроводжується глибоким ураженням серця. Нині завдяки широким профі-лактичним заходам важка форма ревма-тизму у дітей розвивається рідше.

Початок захворювання, як правило, гост-рий, але може бути підгострим або ла-тентним. Більшість хворих на 1,5—2 тиж до появи симптомів ревматизму перенес-ли ангіну або ГРВІ, рідше — скарлатину. Гострий початок ревматизму супроводжує-ться підвищенням температури тіла до 38—39 °С, загальною слабкістю, млявістю, підвищеною втомлюваністю, блідістю шкіри. На фоні зазначених проявів інток-сикації розвиваються симптоми ураження органів (найчастіше серця, рідше — сугло-бів, ЦНС), іноді кількох органів і систем.

У разі підгострого та латентного пере-бігу захворювання починається посту-пово або непомітно на фоні хвороб стрептококової етіології. У хворих з'яв-ляються ознаки уражень серцево-су-динної системи, значно рідше — сугло-бів, нервової системи.

Ураження серця (ревмокар-дит) спостерігається в усіх хворих на ревматизм дітей. Ступінь ураження мо-же бути різним. Звичайно розвивається міокардит, рідше — ендоміокардит. В особливо тяжких випадках на самому початку захворювання розвивається панкардит.

Клінічно ревматичний міокардит харак-теризується погіршенням загального ста-ну, болем у ділянці серця, задишкою. Спостерігаються явища інтоксикації, тахі-кардія (рідше брадикардія), аритмія. Ме-жі серця зміщуються більше вліво, верхшковий поштовх ослаблений. Тони серця також ослаблені, особливо І, тоді вислу-ховується його роздвоєння (ритм галопу); часто чути систолічний шум різної інтен-сивності й тембру. При важкому дифуз-ному ураженні м'яза серця систолічний шум виражений чітко і займає майже всю систолу, оскільки є наслідком відносної недостатності передсердно-шлуночкового клапана. Не слід одразу цей шум тлума-чити як ознаку вади клапанів. AT, особ-ливо систолічний, знижений.

На ЕКГ реєструється порушення передсердно-шлуночкової та внутрішньо-шлуночкової провідності (подовження інтервалу Р— Q понад 0,18 с, комплексу QRS), зниження вольтажу зубця Т, в окремих випадках порушення ритму (екстрасистолія), що свідчить про зни-ження функціонального стану міокарда. На ФКГ відзначається зменшення ам-плітуди І тону і нетривалий систоліч-ний шум.

При рентгенологічному дослідженні виявляють млявість скорочень серця, у важких випадках — збільшення його розмірів.

У разі важкої форми міокардиту мо-жуть спостерігатись явища недостатнос-ті кровообігу (різка задишка, ціаноз, збільшення печінки, набряки або пастозність гомілок і стоп).

У деяких хворих зміни з боку міокар-да незначні (вогнищевий міокардит).

Ендокардит (частіше ендоміокардит) перебігає звичайно у важкій формі, ос-кільки розвивається в умовах більш ак-тивного ревматичного процесу. У хво-рого спостерігаються клінічні прояви міокардиту. Відзначається наростання систолічного шуму над верхівкою сер-ця, котрий набуває дмухаючого харак-теру і вислуховується з перших днів за-хворювання, посилюючись на 2—3-му тижні. У разі посилення шуму на фоні ослаблення тонів серця слід запідозри-ти ендокардит. Якщо ревматичний про-цес локалізується на клапанах аорти, з'являється діастолічний шум у точці Боткіна—Ерба. В окремих випадках він може бути спричинений відносною не-достатністю клапанів, аорти. При поліп-шенні функції міокарда шум поступово зникає.

На ФКГ у ділянці верхівки серця реє-струється спадний або рідше — стрічко-подібний систолічний шум, який охоп-лює половину або 2/3 систоли й злива-ється з І тоном зменшеної амплітуди при ураженні лівого, передсердно-шлуночкового клапана.

З-поміж позасерцевих проявів ревма-тизму найчастіше трапляються поліарт-рит або поліартралгія. При поліартриті відзначається різка болючість і набряк-лість суглобів, гіперемія шкіри в місцях ураження. Характерна летучість запаль-них явищ, що переходять з одних суг-лобів на інші, нерідко спостерігається симетричність і множинність уражень суглобів. Останнім часом виражені оз-наки поліартриту трапляються рідко, частіше відзначається лише болючість у суглобах (поліартралгія). Характерни-ми рисами ревматичного ураження суг-лобів є швидке припинення болю та зникнення всіх ознак поліартриту після початку лікування.

Про системне ураження судин при ревматизмі свідчать петехіальні крово-виливи на шкірі та кровотечі з носа. Ураження вінцевих судин спостеріга-ється частіше, ніж діагностується. У лі-тературі є поодинокі клінічні описи ко-ронариту у дітей з важкими проявами ревмокардиту. При цьому відзначають-ся сильний біль у ділянці серця, що ір-радіює в ліве плече, задишка та підви-щення температури тіла. На ЕКГ реєс-трується дискордантне зміщення сег-мента ST у різних відведеннях. Аортит і пульмоніт у дітей реєструють дуже рідко.

Ураження шкіри при рев-матизмі проявляється анулярною ери-темою, котра спостерігається звичайно в перші дні захворювання у разі гостро-го його перебігу.

У ділянці суглобів під шкірою іноді пальпуються щільні ревматичні вузли-ки завбільшки з велику горошину.

Ревматичне ураження нерво-вої системи в дитячому віці про-являється переважно синдромом малої хореї. Ще наприкінці минулого століття О.А. Кисіль зазначав, що хорея — один з проявів ревматизму. Захворювання роз-вивається гостро або поступово. З'явля-ються емоційна лабільність, розлади сну. Діти стають дратливими, плакси-вими, а їхні рухи — безладними та мимовільними (гіперкінези). Спершу зви-чайно виникають короткочасні скоро-чення мімічних м'язів обличчя, потім — м'язів верхніх і нижніх кінцівок. Нерід-ко вчителі й батьки карають дітей за гримасування та поривчасті рухи, що їх сприймають за пустощі. Через силувані рухи діти не можуть писати, а пізніше самостійно ходити й навіть їсти. Іноді хореїчні явища спостерігаються лише в правій