б 1 -адреноблокатори (доксазозин) виявилися менш ефективними, ніж тіазидоподібний діуретик хлорталідон, у дослідженні ALLHAT, у зв'язку з чим їх тепер не вважають препаратами першої лінії, придатними для монотерапії, і рекомендують застосовувати у складі комбінованої терапії. Вони мають виражену судинорозширювальну дію в результаті селективної блокади б 1 -адренорецепторів у судинах. Викликають зниження АТ, найбільше при прийомі першої дози («ефект першої дози») та при переході з горизонтального у вертикальне положення. У зв'язку з цим починати лікування цими препаратами слід з мінімальної дози (0,5 мг празозину, 1 мг доксазозину) (табл. 8). Доксазозин є препаратом пролонгованої дії, завдяки чому ортостатичні реакції та «ефект першої дози» при його застосуванні спостерігаються рідко, на фоні празозину – часто. Основним станом, за якого слід надавати перевагу цим препаратам, є аденома передміхурової залози. Вони чинять позитивний вплив на хворих з аденомою простати завдяки тому, що зменшують ступінь обструкції сечовивідних шляхів.

Таблиця 8. б 1 -адреноблокатори

Назва препарату | Сер. дози,

Мг/добу | Частота прийому на добу | Примітка

Доксазозин

Празозин | 1 – 16

1 - 20 | 1

1 - 3 | Можуть спричиняти ортостатичну гіпотензію

Антиадренергічні препарати центральної дії, незважаючи на достатню антигіпертензивну ефективність та суттєве зменшення частоти ускладнень АГ при їх тривалому застосуванні, відсунуті на другий план новими, більш специфічними засобами.

Найважливіша причина цього – небажані ефекти, що погіршують якість життя хворих. У центральних a-агоністів (клонідин, гуанфацин) це седативна дія та сухість у роті, в алкалоїдів раувольфії – седативна дія, набряк слизової оболонки носа, подразнення слизової оболонки шлунка; прямі вазодилататори спричиняють рефлекторну тахікардію та затримують рідину в організмі. Седативний ефект порушує працездатність, емоційний стан, знижує увагу, уповільнює реакцію хворих. Проте використання невеликих доз цих препаратів дозволяє значно зменшити їх небажані ефекти, а комбіноване застосування препаратів центральної дії з діуретиками та вазодилататорами супроводжується значним зниженням АТ при мінімальних небажаних реакціях (табл. 9). Досить ефективна комбінація резерпіну з гідралазином та гідрохлоротіазидом (адельфан) або з дигідроергокристином та клопамідом (кристепін, бринердин, нормотенс).

Таблиця 9. Інші антигіпертензивні препарати

Назва препарату | Середні дози,

мг/добу | Частота прийому на добу

Агоністи б – рецепторів центральної дії

Клонідин

Клонідин пластир тривалої дії

Метилдопа | 0,075 – 0,9

0,1-0,3

250 - 1000 | 2 – 4

1 раз на тиждень

2

Алкалоїди раувольфії

Раунатин

резерпін | 0,002 – 0,012

0,05 – 0,25 | 2 – 3

1

Агоністи імідазолінових рецепторів

Моксонідин | 0,2 – 0,4 | 1

Метилдопа є препаратом вибору для лікування підвищеного АТ під час вагітності.

Агоністи імідазолінових рецепторів є порівняно новою генерацією препаратів, що діють на центральну нервову систему. Їх особливість – менша частота побічних ефектів порівняно з іншими препаратами центральної дії, такими як метилдопа, клонідин, гуанфацин. Останні знижують АТ унаслідок зв'язування з б 2 -адренорецепторами в ЦНС та на периферії, що веде до зменшення вивільнення норадреналіну з нервових закінчень. Однак взаємодія з б 2 -рецепторами призводить, поряд зі зниженням АТ, і до побічних ефектів – втоми, сухості в роті, сонливості. Протягом останніх років синтезовані препарати, які мінімально впливають на б 2 -рецептори і стимулюють переважно імідазолінові рецептори в ЦНС, – моксонідин та рилменідин. Клінічні обстеження показали, що за ефективністю ці препарати не поступаються іншим антигіпертензивним засобам і значно рідше, ніж клофелін, викликають побічні явища.

Вибір антигіпертензивних препаратів

Дані доказової медицини свідчать про те, що раціональна антигіпертензивна терапія суттєво поліпшує прогноз хворих з АГ, які мають супутні захворювання – СН, нефропатію, цукровий діабет та ін. Нижче наведені рекомендації щодо застосування різних класів антигіпертензивних препаратів в особливих клінічних ситуаціях (табл. 10).

Таблиця 10. Рекомендації для призначення антигіпертензивних препаратів в особливих клінічних ситуаціях

Клінічні синдроми | Класи антигіпертензивних препаратів

Д | ББ | ІАПФ | БРАІІ | АК | АА

СН | Так | Так | Так | Так | - | Так

ІМ | - | Так | Так | ? | - | Так

ІХС | Так | Так | Так | ? | Так | -

ЦД | Так | Так | Так | Так | Так | -

Ураження нирок | - | - | Так | Так | Вп

Дт | -

Інсульт або ТІА в анамнезі | Так | - | Так | Так | Так | -

Примітка. ІМ – інфаркт міокарда; ЦД – цукровий діабет; Д – діуретики; ББ – b-адреноблокатори; ІАПФ – інгібітори АПФ; БРАІІ – блокатори рецепторів ангіотензину ІІ; АК – антагоністи кальцію; АА – антагоністи альдостерону; ЄТК – Європейське товариство кардіологів; ААС – Американська асоціація серця; АДА – Американська асоціація діабетологів; ААН – Американська асоціація нефрологів; ЄТГ – Європейське товариство гіпертензії; «?» – питання вивчено недостатньо; «–» – дані проспективних досліджень відсутні; Вп – верапаміл; Дт – дилтіазем.

Комбіноване лікування необхідне 50–75 % хворих на АГ. У випадку неефективності монотерапії не слід збільшувати дозу до максимальної, оскільки це підвищує вірогідність побічних ефектів. Краще застосовувати комбінацію двох, а при необхідності – трьох-чотирьох препаратів. У хворих з м'якою АГ лікування можна починати як з монотерапії одним з препаратів першого ряду, так і з фіксованої комбінації двох препаратів першого ряду. У хворих з помірною та тяжкою АГ у більшості випадків доцільно замість монотерапії відразу застосовувати комбінацію двох препаратів, а при необхідності трьох-чотирьох препаратів.

Таблиця 11. Рекомендовані комбінації антигіпертензивних препаратів

діуретик | + інгібітор АПФ

діуретик