· В умовах атеросклерозу підвищується адгезія (злипання) та агрегація (утворення конгломератів) тромбоцитів. Це призводить до появи в розгалуженнях вінцевих артерій мікроагрегатів, які порушують мікроциркуляцію і поглиблюють ішемію міокарду. Це зумовлено збільшенням продукції тромбоксану А2, який є не лише потужним вазоконстриктором, а й проагрегантом. У нормі між тромбоксаном А2 і простацикліном PgI2 існує динамічна рівновага. При ІХС ця рівновага порушується: активність тромбоксану А2 зростає, внаслідок чого створюються умови для формування тромбоцитарних агрегатів, пристінкового та обтуруючого тромба, а активність простацикліну PgI2 зменшується, оскільки атеросклеротично змінена судинна стінка неспроможна в достатній кількості синтезувати його.

До того ж інтенсивні фізичні навантаження та емоційні стреси збільшують надходження в кров великої кількості катехоламінів, підвищують потребу міокарда в кисні, що посилює спазмування судин та гіперкоагуляцію.

Окремою формою ІХС є стенокардія, що характеризується тиснучим болем нападоподібного характеру, який виникає за певних умов – під час ходіння, особливо вулицею, зазвичай після виходу з теплого приміщення на холод, який змушує хворого зупинитись. Він поновлюється при подальшій ходьбі, локалізується за грудниною, віддає в ліве плече, в ліву руку, ліву половину обличчя, шиї.

Тобто під стенокардією розуміють відчуття болю або дискомфорту в грудній клітці, викликане, як правило, ішемією міокарда, що виникає на тлі атеросклерозу коронарних артерій, аортальному стенозі, гіпертрофічній кардіоміопатії й ряді інших станів.

Стенокардія характеризується трьома основними ознаками:

1) біль або відчуття дискомфорту за грудиною;

2) зв’язок болю з фізичним навантаженням і поруч інших провокуючих факторів;

3) зникнення болю в спокої або після прийому короткодіючих нітратів.

Біль при стенокардії звичайно локалізується в області нижньої третини грудини або іноді ліворуч від її. Нерідко біль поширюється по грудній клітці в обидва боки. Біль може супроводжуватися почуттям недостачі повітря, страхом, пітливістю, відчуттям серцебиття. Тривалість болю в типових випадках до 15 хв. Стенокардія провокується фізичним навантаженням (стенокардія напруги), емоційною напругою, прийомом їжі. Вона може виникати при виході з теплого приміщення на холод. Стенокардія, що виникає при тому самому рівні навантаження, називається стабільна. Біль, як правило, минає після прийому нітрогліцерину до плину 2-5 хвилин.

Разом з тим типовий характер нападу спостерігається далеко не завжди. Нерідко зустрічається так звана атипічна стенокардія, що характеризується наявністю лише двох ознак з вищеописаної тріади. Часом у хворих виникає не біль, а напад задишки, різкої слабості. У таких випадках говорять про еквіваленти стенокардії.

У ході обстеження пацієнта важливо не тільки підтвердити наявність ІХС, оцінити форму стенокардії, толерантність хворого до фізичного навантаження, але обов’язково виявити всі наявні фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань

В пацієнтки виявлений ІІІ функціональний клас стенокардії навантаження, який виникає при невеликих фізичних навантаженнях (середньої тяжкості). Порогове навантаження становить не більше ніж 300 кгм за 1хв (50 Вт). Вінцеві артерії звужені більш ніж на 75%.

Принципи лікування стенокардії напруги.

Основними цілями лікування хворих зі стабільною стенокардією відповідно до рекомендацій Європейського кардіологічного суспільства є:

· поліпшення прогнозу хворого шляхом попередження інфаркту міокарда і раптової смерті;

· мінімізація або усунення клінічних проявів захворювання.

Досягнення цих цілей можливе за допомогою спільного застосування немедикаментозного впливу, спрямованих на корекцію наявних факторів ризику, і медикаментозного лікування. Альтернативою останньому в ряді випадків можуть служити методи інтервенційної кардіології (балонна ангіопластика) і коронарної хірургії (шунтування, трансміокардіальна лазерна реваскуляризація).

На будь-якому етапі розвитку захворювання у всіх хворих повинна проводитися корекція факторів ризику.

Хворі стенокардією обов’язково повинні підтримувати посильну фізичну активність, оскільки вона може сприяти збільшенню толерантності до навантажень, нормалізації рівня ліпідів, поліпшенню толерантності до глюкози й чутливості до інсуліну. Це також допоможе знизити надлишкову масу тіла .

Насамперед треба подбати про ліпідзнижуючу терапію – статини.

З антиангінальною метою застосовують такі засоби:

· ацетилсаліцилову кислоту, а за неможливості її вживання (виразкова хвороба, кровотеча) – клопідогрель (плавикс);

· нітрати короткої або тривалої дії (нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат, ізосорбіду 5-мононітрат);

· в-адреноблокатори (пропранолол, атенолол, метопролол, целіпролол, бетаксолол, небіволол);

· антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем, ніфедипін);

· інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (каптоприл, еналаприл).

Кардіосклероз – вогнищеве або дифузне розростання сполучної тканини в міокарді внаслідок запалення або недостатнього кровопостачання. Про кардіосклероз як форму ІХС ведуть мову коли йдеться про атеросклеротичний (дифузний) або вогнищевий кардіосклероз.

В пацієнтки присутній дифузний кардіосклероз. Це здебільшого вторинний процес, який виникає внаслідок тривалої ішемії міокарда, поширеного атеросклерозу вінцевих судин. Клінічна картина складається з таких основних проявів:

· коронарна надостатність (ангінозні напади, інфаркт міокарда в минулому);

· зниження скоротливої функції міокарда (задишка, серцева астма, збільшення розмірів серця, застійні явища в легенях, нагромадження рідини в плевральній чи черевній порожнинах);

· порушення ритму і провідності (екстрасистолія, миготлива аритмія, внутрішньосерцеві блокади).

Напади стенокардії, документально підтверджений перенесений інфаркт міокарда, порушення ритму атеросклероз аорти та його інші локалізації свідчать про наявність ішемічної кардіоміопатії. В інших хворих кардіосклероз як форма ІХС проявляється симптомами серцевої слабкості (задишка, кашель, застійна печінка, набряки), аритміями. Залежно від вираження кардіосклерозу, ступеня коронарної недостатності змінюється об’єктивний статус хворого. Часто під час огляду таких пацієнтів спостерігають задишку, ортопное, блідість шкіри, акроціаноз, набряки на ногах, набряклі шийні вени, пульсацію артерій. ЧСС може бути повільною або занадто швидкою. Коливання АТ також не мають певної закономірності.

Лікування кардіосклерозу спрямоване на зменшення або ліквідацію коронарної недостатності (нітрати, антагоністи кальцію, в-адреноблокатори), серцевої недостатності (дигоксин, ізоланід, гіпотіазид, аспаркам), порушень серцевого ритму (серцеві глікозиди, в-адреноблокатори – метопролол, бісопролол, батаксолол; антиадренергічні препарати змішаної дії – кордарон). У лікуванні кардіосклерозу обов’язково призначають препарати, які поліпшують процеси обміну в міокарді: предуктал, піридоксальфосфат, токоферолу ацетат, АТФ-лонг, корвітин, анаболічні