хронічний конюнктивіт, кератит, фарингіт, атрофічний риніт, стоматит. Згідно із образним виразом Сельє на “балу колагенозів” ССД представлена “закутою в панцир”.
3.
Суглобовий синдром за частотою виникнення потупається лише синдрому Рейно.
Виділяються 3 варіанти:
- Поліартралгія ;
- Склеродермічний поліартрит із переважанням ексудативно- проліферативних чи фіброзно-індуративних змін;
- Псевдоартрити чи періартрити з деформацією суглобів і розвитком контрактур, головним чином, за рахунок періартрикулярних тканин і сухожилково-м’язового синдрому.
У патологічний процес найчастіше втягуються суглоби кистей.
Ураження м’язів при ССД проявляються у вигляді фіброзного інтерстиціального міозиту з розростанням сполучної тканини і атрофією м’язових волокон, а також справжнім міозитом із дистрофічними і некротичними змінами з міастенічним синдромом і порушенням рухів.
4.
Ураження шлунково-кишкового тракту у 45-65% хворих відзначаються патологічні зміни стравоходу, що супроводжуються порушенням проходження їжі по стравоходу, болем, необхідністю запивати водою суху їжу. При важкому перебігу ССД стравохід стає непрохідним. Такі зміни пов’язані з розвитком гладком’язової атрофії та підслизового фіброзу. Шлунок втягується у патологічний процес рідше, але супроводжується порушенням його евакуаторної функції, блюванням. Ураження тонкої кишки – вздуттям, розпиранням, болями, а пізніше – синдромом порушеного всмоктування, проносами, зниженням маси тіла. Властивим також є розширення періодонтальних просторів з рехорбцією альвеолярних паростків і випадінням зубів – склеродермічна пародонтопатія.
5.
Ураження легень відзначається у 2/3 хворих, однак часто є перебігає безсимптомно. Легеневий синдром характеризується симптоматикою переважно базального чи дифузного пневмофіброзу з утягненням в процес усіх структур легені – судин, паренхіми, плеври. При фізикальному обстежені виявляється задишка, періодичний кашель, хрипи в нижніх відділах легень. Відзначається також раннє ураження легеневих судин із розвитком легеневої гіпертензії і, як наслідок, правошлуночкової недостатності. Частота ураження легень при ССД коливається від 30% до 90%.
Нерідко у хворих із ССД виявляється збільшення залишкового обєму легень при відсутності ознак обструктивного чи рестриктивного ураження дозволяє припустити втягнення в процес термінальних дихальних шляхів, яке передує порушенню дифузійної здатності легень (аналогічні зміни виявляються при “хворобі малих дихальних шляхів” “асимптомних” курців).
Характер уражень легень при ССД може, таким чином, включати 3 компоненти:
1)
Інтерстиціальний фіброз чи фіброзуючий альвеоліт з переважним ураженням нижніх відділів легень;
2)
Зміни за типом “хвороби малих дихальних шляхів”;
3)
Патологія (функціональна і органічна) судинного ложа легень з розвитком легеневої патології.
6.
За даними В.А. Насонової (1989) ураження серцево-судинної системи є одним з основних проявів ССД, при якому в патологічний процес втягуються всі оболонки серця і судин всіх калібрів. Ураження міокарда (міокардіосклероз) спостерігається у 2/3 хворих у вигляді великовогнищевого множинного склерозу чи більш рідкого “міокардозу” (інтерстиціальний міокардит), обумовленого набряком і розростанням сполучної тканини. Суб’єктивні скарги звичайно відсутні. Ураження ендокарда, особливо пристінкового, спостерігається практично у всіх хворих (фібропластичний ендокардит – вальвуліт). Рідше розвивається клапанний фіброз з формуванням фіброзно-склеротичної вади серця мітрального і тристулкового клапанів, рідше аортального. Зазвичай спостерігається недостатність мітрального клапану, рідше – мітральний стеноз, ураження перикарда (фіброз) і епікарда виявляється лише при паталогоанатомічному дослідженні. Значно рідше розвивається клінічно окреслений перикардит.
7.
Ураження нирок (склеродермічна нефропатія) проявляється різними клінічними варіантами. Можливі всі перехідні форми від гломерулонефриту до злоякісного склерозу (“справажня склеродермічна нирка”), що характеризується злоякісною гіпертонією, ретино – та ецефалопатією, азотемією, нирковою недостатністю, змінами в сечі. В основі цього процесу лежать важкі судинні зміни в нирці з множинними кортикальними некрозами і прогресуючий склероз. Важка ниркова патологія передусім відзначається при гострому та швидкопрогресуючих формах ССД і є часто причиною летальних наслідків.
8.
Неврологічна симптоматика. Найбільш характерні периферична нейропатія та вегетативні розлади. Зрідка раннім симптомом недуги є порушення чутливості в зоні іннервації V пари черепномозкових нервів, тобто оніміння щік. В основі лежать судинні, сполучнотканинні (фіброз) і дегенеративні зміни нервової системи.
9. Загальні симптоми. Може спостерігатися лихоманка, схуднення, слабкість, підвищена втомлюваність. Схуднення повязано з обмінно-трофічними порушеннями, у пізніх стадіях, коли майже повністю зникає підшкірна жирова клітковина, розвивається своєрідна муміфікація і важка кахексія.
При ССД нерідко зустрічається CREST – синдром, що спостерігається при доброякісному перебізі хвороби і характеризується кальцинозом, синдромом Рейно, езофагітом, склеродактилією і телеангіектазіями.
Діагностика. Діагностичні ознаки ССД (за Гусевою Н.Г. , 1975, 1993) .
I. Великі критерії (основні).
Периферичні:
- Склеродермічне ураження шкіри, що проходить послідовно стадії “щільного” набряку, індурації та атрофії з переважною локалізацією на обличчі та в ділянці пальців.
- Синдром Рейно.
- Суглобово-м’язовий синдром із розвитком контрактур в основі якого – ревматоподібний артрит, фіброзуючий міозит, периартрикулярні зміни.
- Остеоліз нігтьових, а іноді середніх і основних фаланг пальців рук, рідше – ніг.
- Синдром Тиб’єрже – Вейсенбаха – кальциноз .
Вісцеральні:
1)
Склеродермічне ураження травного тракту (склеродермічний езофагіт з дисфагією, дилятація стравоходу, дуоденіт, порушення моторики кишківника в притул до кишкової непрохідності, синдром мальабсорбції)
2)
Первинний великовогнищевий кардіосклероз.
3)
Базальний пневмосклероз, кістозне ураження легень .
4)
Справжня склеродермічна нирка, що діагностується клінічно на підставі злоякісної гіпертензії і розвитку гострої ниркової недостатності.
Лабораторні:
Специфічні антинуклеарні антитіла (анти-Scl-70 і антицентромірні антитіла)
ІІ. Малі критерії (додаткові)
1)
Периферичні: гіперпігментація шкіри, телеангіектазії, трофічні зрушення, синдром Шегрена, поліартралгії, поліміалгії, поліміозит.
2)
Вісцеральні: лімфаденопатія, полісерозит, нефрит, поліневрит.
3)
Загальні: втрата маси тіла ( більше 10 кг), лихоманка.
4)
Лабораторні: збільшення ШОЕ (більше 20мм\год), гіперпротеінемія (< 85 г\л), гіпергамаглобулінемія (< 23%), антитіла до ДНК чи антинуклеарний фактор (АНА) , РФ, зростання рівня оксипроліну крові і сечі.
Наявність любих трьох великих критеріїв чи одного з великих, якщо ним є склеродермічне ураження шкіри, остеоліз нігтьових фаланг чи характерне ураження стравоходу, у поєднанні з 3 чи більше малими критеріями.
Діагностичні критерії Американської ревматологічної асоціації.
“Великий” критерій: склеродермічне ураження шкіри (проксимальна склеродермія).
“Малі” критерії: склеродактилія, рубці на подушечках пальців, симетричний базальний пневмосклероз.
Діагноз ССД є вірогідним при наявності одного “великого” і двох “малих” критеріїв.
Лабораторні дані.
1)
Загальний аналіз крові: гіпохромна анемія, лейкопенія, лейкоцитоз, зростання ШОЕ.
2)
Гіперпротеїнемія, збільшення рівня Ь- і г-глобулінів, фібрину, серомукоїду, сіалової кислоти, С-РБ, гаптоглобіну.
3)
Підвищення рівня оксипроліну в крові і сечі.
4)
У 40-50% хворих вияляється РФ, у 30-90% АНФ, у 2-7% бЕ- клітин, є зниження кількості Т-лімфоцитів, зокрема Т-супресорів, гіпер-і дисімуноглобулінів.
Значну цікавість і практичну значущість представляють орієнтовіні кореляції, встановлені між специфічними для ССД аутоантитілами, генетичними маркерами і визначеними клінічними формами захворювання.
Таблиця 5.26.
Орієнтовіні кореляції, встановлені між специфічними для ССД аутоантитілами, генетичними маркерами і визначеними клінічними формами захворювання.
Аутоантитіла до антигенів | HLA | Клінічні особливості
Антитопоізомеразні до Scl-70 (топоізомераза І) | DR5 (DR11)
DR3/DR52
DQ7 | - Дифузна ССД
- Швидко прогресуючий перебіг
- Фіброз легень
Антицентромірні (центроміри) | DR1, DR11
DQB1, DR4 | 1)
Лімітована ССД
2)
Повільно прогресуючий перебіг
3)
Легенева гіпертензія
Анти-РМ-Scl | DR3/DR52 | 1)
Overlap синдром: ССД-поліміозит (дерматоміозит)
2)
Підгострий перебіг
3)
Ураження мязів
Рентгенологічне дослідження: Шлунково-кишковий тракт Частіше всього досліджують швидкість проходження барієвої суміші по стравоходу. Характерно порушення моторики стравоходу, недостатність кардії, значне сповільнення швидкості проходження суміші, ознаки рефлекс-езофагіту, регургітація в стравохід, особливо в положенні лежачи.
Рентгенологічне дослідження суглобів кистей: білясуглобовий остеопороз, звуження суглобової щілини, поодинокі крайові ерозії, кісткові анкілози; ділянки кальцинозу в підшкірній клітковині в ділянці кінцевих відділів пальців; остеоліз нігтьових фаланг.
Рентгенологічне дослідження легень – інтерстиціальний базальний чи дифузний пневмосклероз, компактний або кістозний. У разі останнього легені набувають вигляду медових сот.
ЕКГ – дифузні зміни міокарда, зміни кінцевої частини шлункового комплексу, подовження інтервалу РQ, порушення ритму у вигляді екстрасистол, порушення внутрішньошлуночкової провідності (у ј хворих), неповна і повна блокади правої ніжки пучка Гіса.
Дослідження біоптату шкірно-м’язового лоскуту (див. розділ патоморфологія).
Лікування. Терапія ССД проводиться в трьох напрямах:
- Вплив на обмін колагену (антифіброзні засоби);
- Покращання мікроциркуляції і реологічних властивостей крові, корекція коагуляційних властивостей;
- Проведення протизапальної цитостатичної терапії, особливо при ураженні внутрішніх органів.
Таблиця 5.27.
Рекомендована терапія залежно від характеру перебігу і активності ССД представлена в таблиці (за В.І.Мазуровим, 2001).
Перебіг | Активність
ІІІ ступінь | ІІ ступінь | І ступінь
Гострий | ГК – 20-30 мг/добу. Швидко прогресуючий перебіг, фіброзуючий альвеоліт – пульс-терапія ГК. Антифіброзні препара-ти. Судинні препарати. Симптоматична терапія | Та сама терапія, що і при ІІІ ступені, але меншими дозами | ГК – підтримуюча доза (7,5-10 мг/добу). Антифіброзні препара-ти у підтримуючих дозах. Судинні пре-парати. Симптоматична терапія
Підгострий | Пульс-терапія ГК. ГК у дозі 30 мг/добу, при фіброзуючому альвеоліті – 40 мг/добу, при поліміозиті – 50-60 мг/добу. Імунодепресанти при фіброзуючому альвеоліті, виражених імунних порушеннях, неефективності попередньої терапії. Судинні препарати. Симптоматична терапія | Та сама терапія, що і при ІІІ ступені, але меншими дозами | ГК – підтримуюча доза (7,5-10 мг/добу). Імунодепресанти у підтримуючий дозах. Судинні пре-парати. Симптоматична терапія
Хронічний | Судинні препарати. Антифіброзні препарати – при шкірному синдромі | Судинні препарати. Амінохінолінові препа-рати. Антифіброзні препарати – при шкірному синдромі. Фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування.
Антифіброзні засоби.
D-пеніциламін (куприніл, артамін, троловол, металкаптаза) є базисним засобом при лікуванні ССД. Препарат перешкоджає дозріванню колагену і тим самим прискорює його розпад.
Механізм дії:
- Пригнічення надмірного синтезу колагену через гальмування інтермолекулярних зв’язків (латирогенний ефект);
- Порушення процесу дозрівання колагену;
- Зв’язування і виділення міді, що призводить до активації колагенази, оскільки мідь інгібує колагеназу, а остання руїнує колаген;
- Підвищує синтез фібронектину;
- Пригнічення аутоімунного запалення.
Клінічний ефект D-пеніциламіну проявляється здебільшого у