ПНЕВМОНІЇ
Реферат
Пневмонії
Визначення: Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням до патологічного процесу респіраторних відділів легень і обовязковим розвитком внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.
В Україні в 1998-2001 рр. Захворюваність на пневмонію складала 4,3-4,7 на 1000 населення, а смертність – 10,0-13,3 на 100 тис. Населення, тобто померли 2-3% тих, хто захворів на пневмонію. В Україні в 2000 р. Термін непрацездаьностівнаслідок пневмонії складав 13,1 дні на 100 працюючих.
Етіологія.
І. Бактеріальна інфекція: 1. Грампозитивна флора – пневмокок (40-60%), стрептокок (2,5%), стафілокок (2-5%). 2. Грамнегативна флора – гемофільна паличка (7%), паличка Фрідлендера (3-8%), ентеробактерії (6%), кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонелла (1,5-4,5%), хламідії (10%).
ІІ. Мікоплазма (6%)
ІІІ. Вірусна інфекція (віруси грипу, парагрипу, герпесу)
ІV. Грибкова інфекція
Патогенез. У розвитку ГП мають значення наступні механізми:
1.
Проникнення інфекції у легеневу тканину, частіше бронхогенним, рідше гематогенним або лімфогенним шляхом.
2.
Порушення клітинних механізмів протимікробного захисту (як вроджених, так і набутих ).
3.
Проникнення інфекції в дрібні бронхи й альвеоли і розвиток запалення.
4.
Сенсибілізація до інфекційних агентів і розвиток гіперергічної, нормо- або гіпоалергічної реакції, формування імунних комплексів, взаємодія їх з комплементом, виділення медіаторів запалення.
5.
Підвищення агрегації тромбоцитів, порушення в системі мікроциркуляції.
6.
Посилення окислення ліпідів клітинних мембран, активація ендогенних фосфоліпаз, зниження впливу антиоксидантів, що призводить до пошкодження структури і порушення функції мембран клітин.
7.
Нервово – трофічні порушення бронхів і легень.
Класифікація. В МКХ Х перегляду пневмонії знаходяться під шифром J 12 – J 18.
J12 – Вірусна бронхопневмонія, спричинена іншими вірусами, відмінними від вірусу грипу
J12.0 – Аденовірусна пневмонія
J12.1 – Пневмонія, спричинена респіраторно – синцитіальним вірусом
J12.2 – Пневмонія, спричинена вірусом парагрипу
J12.8 – Інші вірусні пневмонії
J12.9 – Вірусна пневмонія, неуточнена
J13 – Пневмонія спричинена Streptococcus pneumoniae
J14 – Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae (паличкою Пфейфера)
J15 – Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
J15.0 – Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae
J15.1 – Пневмонія, спричинена Pseudomonas (синьогнійною паличкою)
J15.2 – Пневмонія, спричинена стафілококом
J15.3 – Пневмонія, спричинена стрептококом групи В
J15.4 – Пневмонія, спричинена іншими стрептококами
J15.5 – Пневмонія, спричинена Escherichia coli
J15.6 – Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями
J15.7 – Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae
J15.8 – Інша бактеріальна пневмонія
J15.9 – Бактеріальна пневмонія, не уточнена
J16 – Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікованими в інших рубриках
J16.0 – Пневмонія, спричинена хламідіями
J16.8 – Пневмонія, спричинена іншими уточненими інфекційними агентами
J17 – Пневмонія при хворобах, класифікованих в інших рубриках
J17.0 – Пневмонія при бактеріальних хворобах, класифікованих в інших рубриках
Пневмонія при:
- Актиномікозі; сибірці; гонореї; нокардіозі; сальмонельозі; туляремії; черевному тифі; кашлюку
J17.1 – Пневмонія при вірусних хворобах, класифікованих в інших рубриках
Пневмонія при:
- цитомегаловірусній хворобі; корі; червоній висипці; вітряній віспі
J17.2 – Пневмонія при мікозах;
Пневмонія при:
- аспергильозі; кандидозі; кокцидіозі; гістоплазмозі
J17.3 – Пневмонія при паразитарних хворобах
Пневмонія при:
- аскаридозі; шистосомозі; токсоплазмозі
J17.8 – Пневмонія при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках
Пневмонія при:
- орнітозі; гарячці Ку; ревматичній; спірохетозі
J18 – Пневмонія, збудник не уточнений
J18.0 – Бронхопневмонія, не уточнена
J18.1 – Часткова пневмонія, не уточнена
J18.2 – Гіпостатична пневмонія, не уточнена
J18.8 – Інша пневмонія, збудник не уточнений
J18.9 – Пневмонія, не уточнена
У зв’язку з методичними труднощами та обмеженою цінністю методів етіологічної верифікації пневмоній Європейським респіраторним товариством в 1993 році розроблена класифікація з урахуванням особливостей інфікування. Рубрикація побудована за принципом характеристики умов, за яких виникло захворювання. Згідно з цим підходом розрізняють:
1. Негоспітальну розповсюджену пневмонію (НГ)
2. Внутрішньолікарняну, госпітальну, нозокомінальну пневмонію (ВП)
3. Аспіраційну пневмонію
4. Пневмонію у осіб з тяжкими дефектами імунітету
Виникнення кожного з цих видів пневмоній пов’язане з досить обмеженим переліком мікроорганізмів, що дозволяє успішно проводити емпіричну терапію. На основі цієї класифікації з доповненнями консенсусу пульмонологів (Москва, 1995) впроваджена наступна класифікація пневмоній(за наказом №311 МОЗ України від 30.12.1999 року ця класифікація є також діючою в Україні):
І. Етіологічні групи пневмоній (пневмокок, стафілокок, клебсієлла, гемофільна паличка, цитомегаловірус і ін.).
ІІ. Варіанти пневмоній в залежності від епідеміологічних умов виникнення:
1. Негоспітальна пневмонія (амбулаторна, домашня)
2. Госпітальна або нозокоміальна пневмонія (виникає через 48 і більше годин перебування хворого в стаціонарі) або після штучної вентиляції легень
3. Пневмонії при імунодефіцитних станах
4. Атипові пневмонії (викликається внутрішньоклітинними патогенами – хламідіями, мікоплазмами, легіонеллами)
5. Пневмонії на фоні нейтропенії
6. Аспіраційні пневмонії
ІІІ. Локалізація і розповсюдженість пневмоній (доля, сегмент, дольки чи група дольок)
ІV. Ступінь важкості пневмонії (легка, середня, важка).
Легка ступінь – слабка інтоксикація (свідомість ясна, температура до 38°, тахікардія до 90 за 1 хв, АТ нормальний), задишка незначна при навантаженні, в спокої немає, на рентгенограмі вогнище ураження невелике.
Середня ступінь – помірно виражена інтоксикація (свідомість ясна, легка ейфорія, пітливість, слабість, температура до 39°, тахікардія до 100 за 1 хв, помірно знижений артеріальний тиск, задишка в спокої (число дихань до 30 за 1 хв), на рентгенограмі – виражена інфільтрація легеневої тканини).
Важка ступінь – виражена інтоксикація (температура до 39-40°, адинамія, затьмарена свідомість, маячіння, тахікардія більше 100 за 1 хв, колапс), задишка в спокої (до 36-40 за 1 хв), ціаноз, обширна інфільтрація на рентгенограмі, часто ускладнення пневмонії.
V. Ускладнення:
Легеневі – парапневмонічний плеврит, абсцес, гангрена, бронхоспастичний синдром, кровохаркання, гостра дихальна недостатність.
Позалегеневі – гостре легеневе серце, гостра лівошлуночкова недостатність, набряк легень, гостра судинна недостатність, перикардит, інфекційний ендокардит, гострий психоз, енцефаліт, менінгіт, отит, мастоїдит, сепсис, інфекційно-токсичний шок, ДВЗ-синдром, гломерулонефрит, інфекційно-токсична нирка, гепатит.
VІ. Фаза захворювання (розпал, розв’язання, реконвалесценція, подовжений перебіг).
Приклади формулювання діагнозу.
1. Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S9, S10) правої легені, важкий перебіг, ДНІІІ
2. Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S5, S6) лівої легені, важкий перебіг ДНІІ
3. Внутрішньолікарняна пневмонія верхньої (S2), середньої (S4, S5) і нижньої (S9) долі правої легені, важкий перебіг ДНІІ
4. Аспіраційна пневмонія нижньої долі (S9, S10) правої легені, середньої важкості ДНІІ
Клініка. Пневмонія може перебігати в декількох варіантах, які відрізняються один від одного клінічними проявами, що пов’язано з видом збудника, особливостями патогенезу і поширеністю процесу.
Крупозна пневмонія:
Початок гострий, озноб, висока температура тіла, біль у грудях. Скарги на кашель, спочатку сухий, потім з виділенням “ржавого” харкотиння, біль в грудях при диханні, задишка, висока температура тіла (39 – 40 оС), загальна слабість. При огляді – часто вимушене положення тіла, герпес на губах, в ділянці крил носа, щоках, підборіддя, ціаноз, задишка, відставання при диханні грудної клітки на стороні ураження. Фізикальні зміни в легенях залежать від стадії. В стадії ексудації – притуплено – тимпанічний звук над вогнищем ураження, жорстке, нерідко ослаблене везикулярне дихання, ніжна крепітація (crepitatio indux), на обмеженій ділянці легені, сухі і вологі хрипи. Голосове тремтіння і бронхофонія не змінені. В стадії ущільнення – тупий звук, бронхіальне дихання, шум тертя плеври, зникнення крепітації, різке посилення голосового тремтіння та бронхофонії. В стадії розрішення тупість поступово змінюється легеневим звуком, дихання втрачає бронхіальний характер, стає жорстким, потім везикулярним, появляється крепітація (crepitatio rеdux), дрібноміхурцеві вологі хрипи. Голосове тремтіння і бронхофонія нормалізуються. Зміни з боку серцево-судинної системи – тахікардія (до 100 – 120 за/хв.), пульс слабкого наповнення, аритмії, зниження АТ, ослаблення тонів.
Лабораторні дані.
Загальний аналіз крові виявляє виражений лейкоцитоз, зсув вліво аж до мієлоцитів, токсичну зернистість нейтрофілів, лімфопенію, еозинопенію, збільшення ШОЕ (інколи до 50 мм/год).
Біохімічний аналіз крові: знаходять підвищення рівня 2- і - глобулінів, сіалових кислот, серомукоїду, фібрину ЛДГ3. В сечі: білок, інколи мікрогематурія. Газовий склад крові – зниження РО2 (гіпоксемія).
Дослідження коагулограми: помірно виражений ДВЗ – синдром.
Рентгенологічне дослідження - в стадії приливу посилення легеневого малюнку, прозорість легеневого поля знижена. В стадії ущільнення – інтенсивне гомогенне затемнення сегментів легені.
В стадії розрішення інтенсивність і розміри інфільтрації зменшуються, корені легень залишаються довго розширеними.
Спірографія: - зниження ЖЕЛ, збільшення ХОД.
ЕКГ – зниження зубців Т і інтервалу ST в багатьох відведеннях, поява високого зубця Р в ІІ і ІІІ відведеннях.
Вогнищева пневмонія.
1.
Початок – поступовий, малопомітний, часто після попереднього ГРЗ, підвищення температури тіла (38 – 39 0С).
2.
Скарги на кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, неінтенсивний біль в грудях при диханні.
3.
При огляді – шкірні покрови бліді, при зливній пневмонії можливий акроціаноз, нерідко задишка. Фізикальні зміни в легенях – при перкусії легень виявляється вкорочення перкуторного звуку, при аускультації – жорстке дихання з подовженим видихом, дрібноміхурцеві хрипи, крепітація , сухі хрипи.
Загальний аналіз крові - помірний лейкоцитоз, іноді (при вірусній пневмонії) лейкопенія, зсув вліво, підвищення ШОЕ (20 – 30 мм/год). В крові знаходять збільшення рівня 2--глобулінів, сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, поява СРБ.
Рентгенологічне дослідження - вогнища запальної інфільтрації в 1 - 2-х, іноді 3 - 5-х сегментах. Крупні і зливні вогнища запалення мають вигляд нерівномірного плямистого і нечітко окресленого затемнення. Вогнищеві пневмонії в залежності від етіології мають свої особливості клінічного перебігу.
Внутрішньогоспітальна або нозокоміальна пневмонія (ВП)
Це інфекційні ураження легень, які виникають і розвиваються під час перебування хворих у стаціонарах з іншого приводу через 48 годин після їх госпіталізації. Вони складають близько 15-18% всіх нозокоміальних інфекцій. Смертність внаслідок