Вентилоятор-асоційована пневмонія (ВАП) - особливий тип ВП, що розвивається через 48 годин і більше після проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) і є частим ускладненням цього виду терапії.

Нозокоміальні пневмонії виникають у випадку внутрішньолікарніного інфікування: при інтубації трахеї, ШВЛ, тривалому лікуванні антибіотиками, оперативних втручаннях, хірургічних, урологічних, стоматологічних маніпуляціях. При цьому хворі ослабдені внаслідок основного захворювання з приводу якого власне вони й госпіталізовані. Вони інфікуються так званою нозокоміальною інфекцією, малопатогенною для здорових осіб.

В етіології ВП домінують Staphylococcus aureus; грамвід’ємні мікроорганізми: Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, ентеробактерії, кишкова паличка. Має значення патогенна грибкова флора (Candida, Aspergillus, Rizopus).

Джерелами інфікування в стаціонарі можуть бути: навколишнє середовище – повітря (аспергілли), вода (легіонелла), бактеріоносійство персоноалу (стафілокок), медичні інструменти і устаткування – ендотрахеальні трубки, катетери, бронхоскопи, лікарняне сміття (Haemophilus influenzae, St. aureus, P. аeruginosa). Для цих пневмоній важливим є виділення збудника із вмісту бронхоальвеолярної системи, біоптата слизової оболонки бронхів.

Аспергільозна пневомнія починається гостро з картини абсцедуючої пневмонії та кровохаркання. Відмічаються висока температура тіла, ібль в грудях, кашель з виділенням харкотиння без запаху, схуднення, анемія. Рентгенологічно – картина абсцедуючої пневмонії.

Легінельозна пневмонія, або хвороба легіонерів перебігає як тотальна пневмонія. Часто ускладнюється абсцедуванням, парапневмонічним плевритом, спонтанним піопневмотораксом. Спостерігається важка інтоксикація, часто супроводжується інфекційно-токсичним шоком, інтерстиціальним набряком легень. Діагноз базується на знаходженні 4-кратного зростання титра антитіл до легіонелли. В харкотинні та в бронхіальних змивах можна знайти збудника захворювання.

Стафілококова пневмонія характеризується розвитком деструктивних змін у легенях з утворенням порожнин. Розрізняють декілька форм цієї пневмонії: первинна (бронхогенна), метастатична стафілококова деструкція легень, інфільтративно-бульозна, абсцедуюча, легенево-плевральна. Вона розвивається гостро з високої температури з ознобом, кашлем з виділенням гнійного або кров’янистого харкотиння, біллю в грудях, задишки, ціанозу. Діагноз підверджує рентгендослідження грудної клітки, в харкотинні знаходять стафілококи в титрі 108 і вище.

Клебсієла-пневмонія частіше зустрічається у осіб, які страждають алкоголізмом, фізично ослаблених людей старечого і похилого віку. Вона може бути гостроюіі затяжною або “повзучою” з подальшим розвитком запалення. Зазвичай клебсієла-пневмонія починається бурхливо з ознобу, кашлю з виділенням слизового тягучого харкотиння. Температура тіла ремітуюча або хвилеподібна. Дихання переважно бронхіальне (альвеоли і бронхи заповнені слизово-бактеріальними масами). Рентгенологічно знаходять затінення, що займає долю з фокусами інфільтративних змін в інших ділянках цієї або другої легені. Діагноз підтверджує бактеріологічне дослідження харкотиння.

Кандидозна пневмонія характеризується повільним початком із загальної слабкості, підвищеного потіння, втрати апетиту. Температура тіла субфебрильна, але тривала. Харкотиння мізерне, в’язке, з домішкою крові. Перкуторно: вкорочення легеневого звуку, аускультативно – дрібноміхурцеві хрипи. При повторних дослідженнях в харкотинні зростає кількість грибів. Вирішує діагноз – серологічна реакція в динаміці.

Діагностичні критерії пневмонії з подовженим перебігом:

1. Тривалість більше 4 тижнів;

2. Наявність на рентгенограмі вогнищевої і перибронхіальної інфільтрації сегментарної локалізації, яка не зникає протягом 4-х тижнів;

3. Локальний сегментарний бронхіт, який виявляється при бронхоскопії;

4. Збереження лабораторних ознак запального процесу (лейкоцитозу, підвищеної ШОЕ, рівня сіалових кислот, фібрину, серомукоїду);

5. Імунологічні порушення – підвищення рівня в крові IgA і зниження – IgM, C4, C5, C9 - компонентів, збільшення активності Т- супресорів, зниження - Т – хелперів і кілерів;

6. Обов’язкове виздоровлення (клінічне, рентгенологічне і лабораторне) в термін від 3 місяців до 1 року.

Діагноз і диференціальний діагноз. Якщо захворювання виникає гостро, протікає з явищами інтоксикації, вираженими змінами в легенях, його діагностика не викликає затруднень. Труднощі виникають при в’ялому, атиповому перебігу пневмонії. В таких випадках допомагає ретельно зібраний анамнез, вивчення результатів лабораторних, рентгенологічних і функціональних методів дослідження.

Рентгенологічний метод дослідження залишається вирішальним в діагностиці пневмонії. Основними методами є рентгенографія і крупнокадрова флюорографія у двох проекціях, при необхідності використовується комп’ютерна томографія.

Етіологічна діагностика пневмоній передбачає як бактеріологічне так і вірусологічне обстеження хворих: мікроскопічне дослідження харкотиння з забарвленням по Граму, метод флюоресценції, дослідження сироватки з визначенням в них титру антитіл.

Критерії діагнозу негоспітальної пневмонії.

Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легенвої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

- гострий початок захворювання з температурою 380С і більше;

- кашель з виділенням харкотиння;

- фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібноміхурцевих хрипів та/або крепітації);

- лейкоцитоз (більше 10х109/л), та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

Диференціальний діагноз пневмонії слід проводити з туберкульозом легень (вогнищевим, інфільтративним, дисемінованим), раком легені, саркоїдозом і пневмоконіозами.

При туберкульозі легень у анамнезі є вказівка на інфікування, контакт із хворим або перенесений туберкульоз в минулому, клінічна картина менш виражена і більш тривала, в харкотинні виявляють МБТ, туберкульозні проби позитивні, а рентгенологічні ознаки специфічні (велика інтенсивність тіні, верхівково–задня локалізація, зворотній розвиток процесу).

Для саркоїдозу характерні сприятливий і малосимптомний перебіг, незначні катаральні явища, симетричність уражень, втягнення у процес бронхопульмональних лімфатичних вузлів, ефективність пробної кортикостероїдної терапії. На відміну від пневмонії, глибокі ураження, як правило, мають вторинний характер, клінічна картина менш виражена. Основні критерії диференціальної діагностики такі: виявлення патогенних мікробів у харкотинні, позитивні шкірні та серологічні реакції.

Рак легень периферичний і метастатичний диференціюють з пневмонією на підставі прогресуючого перебігу, відсутності гострих запальних змін, своєрідної клінічної картини (чітко окресленого вогнища, як правило, середньо – і нижньодольова локалізація). Найінформативнішою ознакою є виявлення атипових і ракових клітин у харкотинні, аспіраті бронхів.

Пневмонію слід диференціювати з ателектазом легень різноманітного генезу, нагноєними кістами, інфільтративним туберкульозом легень і ексудативним плевритом. На відміну від згаданих захворювань, для пневмонії характерний гострий початок і бурхливий перебіг, виражені зміни в крові та оборотність патологічних змін в легенях. Вирішальним методом є бронхоскопія (виявлення пухлини або стороннього предмета), а при плевриті – пункція плеври.

Лікування. Хворому пневмонією повинна бути призначена рання і адекватна терапія, основним стержнем якої є етіотропна терапія. Основою медикаментозного лікування є антибактеріальна терапія.

Дози, показання і протипоказання до призначення основних лікарських засобів етіологічної (етіотропної терапії) представлені в додатку.

З метою проведення стандартного емпіричного антибактеріального лікування негоспітальної пневмонії виділяють 4 категорії хворих з урахуванням віку пацієнта, важкості перебігу пневмонії, наявності супутньої патології.

Перша категорія НП – у хворих до 60 років, без супутньої патології. Найбільш частими етіопатогенами у цієї категорії хворих є: пневмокок, гемофільна паличка, мікоплазма, легіонелла, хламідія. Рекомендуються в емпіричній терапії – сучасні макроліди (кларитроміцин – клабакс, спіраміцин, азітроміцин, рокситроміцин), тетрацикліни (доксоциклін), комбіновані препарати, що містять напівсинтетичні пеніциліни і інгібітори в-лактаз (енханцин). Термін лікування 10-14 днів.

Кларитроміцин (клабакс) – призначається по 250-500мг два рази на добу, курс лікування становить 2-3 дні з моменту стабілізації стану хворого та нормалізації температури. Азитроміцин - в перший день призначають однократно всередину 500мг, від 2 до 5 діб по 250 мг один раз на добу. Спіроміцин – призначають перорально по 3млн МО 3 рази на день у продовж 10 днів. Рокситроміцин - призначають всередину по 150мг два рази на день, у важких випадках – по 300мг два рази на день всередину. Курс лікування 7-10 днів. Препаратами другого ряду в лікуванні цієї категорії хворих на НП є тетрацикліни, зокрема доксициклін. Він призначається по 100мг всередину один раз на день, курс лікування 8-12 днів.

Друга категорія НП - у хворих з супутньою патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування. Основні етіопатогени: пневмокок, гемофільна паличка, стафілокок, грамнегативні аероби. Найбільш ефективні схеми емпіричної терапії – поєднання нових макролідів з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації. Найбільш ефективними є офрамакс, цефокситин, цефотаксим, цефоперазон. Призначають по 1 граму 2-4 рази на день дом’язево 8-14 днів. Ко-тримоксазол (ранкотрим): (триметопріму 80мг + сульфометоксазолу 200мг). Його призначають по 2 таблетки двічі на добу від 5-6 до 10-15 днів. Вводиться інтравенозно по 5-10мл. При неефективності цих препаратів застосовують іміпенем (циластатин). У легких випадках вводиться по 250мг кожні 6 годин (1гр на день) інтравенозно. У випадках середньої важкості – по 500мг кожні 8 годин (1.5 грами на добу) інтравенозно. При важких формах пневмонії вводять інтравенозно по 500мг кожні 6 годин (2 грами на день). Вища добова доза - 4 грами.

Третя категорія НП – відмічається у хворих, яким більше 60 років, що потребує госпіталізації хворих, але без інтенсивної терапії. Найчастішими патогенами є: стафілокок, легіонелла, хламідія, грамнегативні аероби та респіраторні віруси. В даному випадку потрібна парентеральна терапія, особливо в перші дні захворювання. Після 3-5 днів лікування можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків (ступенева терапія). Рекомендуються макроліди у поєднанні з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації (верцеф, офрамакс) або захищеними пеніцилінами (енханцин). При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів з рифампіцином. Енханцин (амоксиціліну 250мг + клавуланової кислоти 125мг) призначають по 1-2 таблетки кожні 8 годин, упродовж 8-12 днів.

Четверта категорія НП - характеризується важким перебігом, потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність